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糖尿病酮癥酸中毒癥狀孫家忠武漢大學(xué)中南醫(yī)院

隨著生活的提高，不正當(dāng)?shù)娘嬍硶菀椎幕忌霞膊。絹碓蕉嗟娜嘶忌狭颂悄虿?，其?shí)不用擔(dān)心，只要我們對這個疾病有了了解，這樣會讓我們遠(yuǎn)離這種疾病。所以我們要先了解糖尿病酮癥酸中毒臨床的癥狀。

尿糖、尿酮陽性；血糖增高（在16.7～33.3mmol/l）；血白細(xì)胞增高（感染或脫水）；bun增高，二氧化碳結(jié)合力、ph下降，電解質(zhì)紊亂。

1.尿液檢查

（1）尿糖常強(qiáng)陽性，但嚴(yán)重腎功能減退時尿糖減少，甚至消失。

（2）尿酮體當(dāng)腎功能正常時，尿酮體常呈強(qiáng)陽性，但腎功能明顯受損時，尿酮體減少，甚至消失。尿酮體定性用試劑亞硝酸鐵氫化鈉僅與乙酰乙酸起反應(yīng)，與丙酮反應(yīng)弱，與β-羥丁酸無反應(yīng)，故當(dāng)尿中以β-羥丁酸為主時易漏診。

（3）有時可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯、銨及hco-3等排泄增多。

2.血液檢查

（1）血糖血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76mmol/l（300～500mg/dl），有時可達(dá)36.1～55.5mmol/l（600～1000mg/dl）或以上，血糖>36.1mmol/l時?？砂橛懈邼B性昏迷。

（2）血酮定性常強(qiáng)陽性。但由于血中的酮體常以β-羥丁酸為主，其血濃度是乙酰乙酸3～30倍，并與nadh/nad的比值相平行，如血以β-羥丁酸為主而定性試驗(yàn)陰性時，應(yīng)進(jìn)一步作特異性酶試驗(yàn)，直接測定β-羥丁酸水平。dka時，血酮體定量一般在5mmol/l（50mg/dl）以上，有時可達(dá)30mmol/l，大于5mmol。

（3）酸中毒主要與酮體形成增加有關(guān)。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可與硝普鈉起反應(yīng)，而β-羥丁酸與硝普鈉不起反應(yīng)。大多數(shù)情況，dka時，血清中有大量的乙酰乙酸與硝普鈉起反應(yīng)。本癥的代謝性酸中毒，代償期ph可在正常范圍內(nèi)，當(dāng)失代償時，ph常低于7.35，有時可低于7.0。co2結(jié)合力常低于13.38mmol/l（30%容積），嚴(yán)重時低于8.98mmol/l（20%容積），hco3-可降至10～15mmol/l。血?dú)夥治鰤A剩余增大，緩沖堿明顯減低（<45mmol/l=，sb及bb亦降低。

（4）陰離子間隙反映代謝性酸堿平衡。其計算方法為：（nak）-（cl-hco3-），正常范圍為8～12mmol/l，主要由帶陰電荷的白蛋白及生理濃度的有機(jī)酸（乳酸、磷酸及硫酸等）構(gòu)成。dka時，由于酮體增加，中和hco3-，陰離子間隙增大。如果陰離子間隙增大，提示有機(jī)酸增加，若患者為糖尿病則提示dka。dka時，血清酮體定性試驗(yàn)常呈強(qiáng)陽性，否則，可能提示β-羥丁酸不適當(dāng)在體內(nèi)堆積，機(jī)體在缺氧和低灌注時優(yōu)先產(chǎn)生β-羥丁酸。如dka患者在低血壓或缺氧時，體內(nèi)以β-羥丁酸為主，血酮體定性試驗(yàn)可呈弱陽性，但隨著dka的糾正和病情的改善，β-羥丁酸轉(zhuǎn)為乙酰乙酸增加，血酮體可呈強(qiáng)陽性，但陰離子間隙減少。

（5）電解質(zhì) ①血鈉：多數(shù)（67%）低于135mmol/l，少數(shù)正常，偶可升高至145mmol/l以上，大于150mmoll/l應(yīng)懷疑伴有高滲昏迷。②血鉀：dka時，由于滲透性利尿和酮體經(jīng)腎以鹽的形式排出，導(dǎo)致k大量經(jīng)腎排出，加上納食少，惡心和嘔吐，進(jìn)一步加重機(jī)體缺鉀。但dka時，細(xì)胞外氫離子濃度增加與細(xì)胞內(nèi)鉀離子交換，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；隨著水分由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，鉀同時進(jìn)入細(xì)胞外；細(xì)胞內(nèi)磷的丟失導(dǎo)致鉀的丟失以保持電中性；dka時，胰島素缺乏，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，同時細(xì)胞內(nèi)糖原和蛋白質(zhì)裂解增加，進(jìn)一步促進(jìn)鉀向細(xì)胞外運(yùn)動，以上種種原因可導(dǎo)致血清鉀濃度往往正常，甚而偏高，從而掩蓋了體內(nèi)嚴(yán)重缺k的真實(shí)情況。

此外，dka時常同時伴有缺磷和缺鎂。

（6）血滲透壓可輕度升高，有時可達(dá)330mosm/l以上，少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可能伴有高滲性失水或高滲性昏迷。

（7）血脂在疾病早期，游離脂肪酸（ffa）常顯著升高，約4倍于正常高限，可達(dá)2500μmol/l；甘油三酯（tg）和膽固醇亦常明顯升高，tg可達(dá)11.29mmol/l（1000mg/dl）以上，有時血清呈乳白色，乃由于高乳糜微粒血癥所致，高密度脂蛋白（hdl）常降至正常低限。經(jīng)胰島素治療后，上述脂代謝異?？苫謴?fù)。

（8）血肌酐和尿素氮常因失水、循環(huán)衰竭（腎前性）及腎功能不全而升高。補(bǔ)液后可恢復(fù)。

（9）血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)常增高，無感染時亦可達(dá)（15～30）×109/l，并以中性粒細(xì)胞增高較明顯。機(jī)制不明，可能與機(jī)體應(yīng)激時邊緣池粒細(xì)胞向循環(huán)池釋放及血液濃縮所致，但常無核左移和中毒顆粒存在。dka時，臨床上不能僅以白細(xì)胞計數(shù)和體溫來反映是否有感染存在，應(yīng)仔細(xì)尋找可能的感染灶。血紅蛋白、紅細(xì)胞及血細(xì)胞比容常升高并與失水程度有關(guān)。

（10）其他偶有血乳酸濃度升高（>1.4mmol/l），休克缺氧時更易發(fā)生。亦可有血淀粉酶輕度升高，明顯升高提示可能并存急性胰腺炎。（實(shí)習(xí)編輯：小默）