在當(dāng)今世界，梅毒在某些國家特別是發(fā)展中國家和不發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率仍然很高。孕齡期婦女是梅毒的高發(fā)人群，梅毒螺旋體易通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致先天性梅毒，對(duì)胎兒及新生兒造成深遠(yuǎn)的影響。梅毒及先天性梅毒仍是值得當(dāng)今世界廣泛關(guān)注的健康問題 ［1］ 。
1 病原學(xué)特性
梅毒是由梅毒密螺旋體引起的性傳播疾病，梅毒密螺旋體又稱蒼白密螺旋體，1905年由德國學(xué)者schauclinn和hoffman首先發(fā)現(xiàn)，1906年assermann、neiseen及bruck等用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等方法進(jìn)一步證實(shí)了其存在。
梅毒密螺旋體呈螺旋狀，細(xì)長卷曲，長6～20μm，寬0.1～0.2μm，有8～14個(gè)致密而規(guī)則的螺旋，兩端尖細(xì)，運(yùn)動(dòng)活躍，以蜿蜒前進(jìn);沿縱軸旋轉(zhuǎn)或前后伸縮的方式活動(dòng)。電鏡下梅毒密螺旋體最外層為外膜，最內(nèi)層為胞質(zhì)膜，兩者之間為鞭毛樣結(jié)構(gòu)。梅毒密螺旋體為革蘭染色陰性菌，普通染色不易著色，fontana鍍銀染色，可染成棕褐色。暗視野顯微鏡下觀察可見螺旋體沿長軸旋轉(zhuǎn)，屈曲運(yùn)動(dòng)。梅毒密螺旋體在體外不易生存，普通培養(yǎng)基無法培養(yǎng)，需接種到家兔的睪丸和眼前房及倉鼠的腎細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)。
梅毒密螺旋體的致病性物質(zhì)有以下3種:①莢膜樣物質(zhì)，可阻止大分子物質(zhì)（如抗體）的穿透，也有抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用，是梅毒密螺旋體繁殖和生存的必需物質(zhì)。②粘多糖酶，梅毒密螺旋體借其吸附于細(xì)胞表面的受體，使其與毛細(xì)血管內(nèi)壁緊密吸附。③透明質(zhì)酸酶，具有分解組織、促進(jìn)梅毒密螺旋體擴(kuò)散，導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成的作用。
2 先天性梅毒的流行病學(xué)
先天性梅毒的發(fā)病率隨女性梅毒發(fā)病率的波動(dòng)而波動(dòng)，與女性梅毒的感染率呈平行關(guān)系。第2次世界大戰(zhàn)后，由于和平環(huán)境及青霉素的廣泛應(yīng)用，世界各國的早期梅毒迅速減少，先天性梅毒的發(fā)病也大為減少;20世紀(jì)80年代后期，由于美國疾病控制中心（cdc）對(duì)先天性梅毒的傳播標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行了修訂以及吸毒等不良行為因素的影響，先天性梅毒的發(fā)生率又大幅度上升;20世紀(jì)90年代，俄羅斯及前蘇聯(lián)其他國家由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)生巨變，梅毒及先天性梅毒的發(fā)病率也大為升高，在莫斯科孕期梅毒的發(fā)生率1990年為0.02%，1998年是1990年的50多倍，為1.10% ［1］ ;在我國，近十幾年來隨著內(nèi)外交往增多和受西方觀念的影響，梅毒又重新抬頭，先天性梅毒的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。目前總的來說，先天性梅毒在美國、英國、法國等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率極低，在發(fā)展中國家及貧窮落后國家發(fā)病率仍然很高。
不僅國家、時(shí)代不同先天性梅毒的發(fā)病率不一，同一國家的不同地區(qū)、不同人群中先天性梅毒的發(fā)病率也不同。在美國活產(chǎn)嬰兒中，1997年先天性梅毒的發(fā)病率為27.8/10萬，由于采取了一系列有效的防治措施，1999年先天性梅毒的發(fā)病率降為14.5/10萬;2000年，美國活產(chǎn)嬰兒中先天性梅毒的發(fā)病率為13.4/10萬，其中南部的發(fā)病率最高為18.8/10萬，西中部發(fā)病率最低為9.1/10萬，美籍黑人先天性梅毒的發(fā)病率高達(dá)49.3/10萬，美籍西班牙人發(fā)病率為22.6/10萬，美籍亞太人發(fā)病率為5.9/10萬 ［2］ 。在得克薩斯，研究者發(fā)現(xiàn)感染hiv的母親所生嬰兒先天性梅毒的發(fā)生率是普通人群的50倍 ［3］ 。
3 先天性梅毒發(fā)生的高危因素
梅毒螺旋體的垂直傳播可在孕期的任何階段和梅毒的任何一期發(fā)生，但孕期梅毒所處的階段不同，發(fā)生垂直傳播的機(jī)率是不同的。研究表明未經(jīng)治療的初期及二期梅毒孕婦所生嬰兒發(fā)生先天性梅毒機(jī)率為50%，早期潛伏期梅毒孕婦所生嬰兒發(fā)生先天性梅毒機(jī)率為40%，而晚期梅毒孕婦所生嬰兒發(fā)生先天性梅毒的機(jī)率僅為6%～14%;研究已表明，在孕早期胎兒即可感染梅毒螺旋體，有學(xué)者在9～10周齡自發(fā)流產(chǎn)的死胎內(nèi)發(fā)現(xiàn)了梅毒螺旋體，也有學(xué)者通過羊膜腔穿刺證明孕14周梅毒密螺旋體即可進(jìn)入胎兒體內(nèi)，若孕期梅毒能早期接受治療，可大大減少先天性梅毒發(fā)生的機(jī)率 ［4］ 。研究表明 ［5］ ，若梅毒孕婦接受治療到分娩的時(shí)間間隔≤30天則先天性梅毒發(fā)生的機(jī)率極高;先天性梅毒發(fā)生的機(jī)率也與梅毒孕婦在治療或分娩時(shí)血清vdrl滴度有關(guān)，若治療或分娩時(shí)vdrl滴度高，則嬰兒發(fā)生先天性梅毒的機(jī)率較大。
4 先天性梅毒的臨床表現(xiàn)
先天性梅毒依據(jù)其臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間的早晚可分為早期先天性梅毒和晚期先天性梅毒，出生后2年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的稱為早期先天性梅毒，2年后出現(xiàn)臨床癥狀的稱晚期先天性梅毒。
4.1 胎兒期表現(xiàn) 先天性梅毒在胎兒期可表現(xiàn)為肝臟腫大，胎盤增厚，胎兒水腫，宮內(nèi)生長遲緩，非免疫性溶血，早產(chǎn)，死胎等。在某些非洲國家梅毒螺旋體感染的死胎高達(dá)5%～42% ［4］ ;在馬拉威26%的死胎、11%的新生兒死亡、8%的嬰兒死亡歸因于梅毒螺旋體感染 ［6］ 。
4.2 出生后表現(xiàn) 先天性梅毒患兒出生時(shí)66%無臨床癥狀，多在出生后4～8周出現(xiàn)癥狀 ［4］ 。早期先天性梅毒表現(xiàn)為肝脾腫大、皮疹（膿皰疹、脫皮、斑丘疹）、黃疸、慢性鼻炎、腦膜炎、腸梗阻或出血 ［7］ 、間質(zhì)性肺炎、肺膿腫 ［8］ 、白內(nèi)障、腦積水等，晚期先天性梅毒表現(xiàn)為間質(zhì)性角膜炎、馬鞍鼻、hutchinson牙、軍刀狀脛（脛骨前凸）、耳聾、智力發(fā)育遲緩，甚至死亡等。
5 先天性梅毒診斷性化驗(yàn)與檢查
由于不能從感染部位用普通培養(yǎng)基培養(yǎng)出梅毒密螺旋體;兔接種實(shí)驗(yàn)雖可培養(yǎng)和檢測(cè)梅毒密螺旋體，但這一技術(shù)既昂貴又費(fèi)時(shí)，僅用于實(shí)驗(yàn)研究。臨床標(biāo)本暗視野顯微鏡檢查、直接熒光抗體及組織學(xué)檢查雖也可發(fā)現(xiàn)梅毒密螺旋體，但由于梅毒螺旋體在新生兒機(jī)體組織內(nèi)的密度極低，因此靈敏度極低 ［9］ ;血清標(biāo)本檢查常常出現(xiàn)假陽性、假陰性，因此先天性梅毒的診斷仍存在一定困難。在診斷時(shí)常常需要依靠多種檢查，同時(shí)需要依靠詳細(xì)的詢問病史、結(jié)合臨床表現(xiàn)。
5.1 胎兒期 研究表明 ［10］ ，64%的先天性梅毒經(jīng)皮羊膜腔穿刺取羊水暗視野顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)梅毒密螺旋體;88%的先天性梅毒胎兒血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功能異常能早期較為真實(shí)地代表胎兒感染梅毒密螺旋體;66%的先天性梅毒胎兒孕24周時(shí)超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，71%的先天性梅毒胎兒胎盤增厚;胎兒肝功能異常、肝臟腫大是先天性梅毒的最初表現(xiàn)，能早期預(yù)測(cè)先天性梅毒的發(fā)生。另外pcr法檢測(cè)羊水中梅毒密螺旋體也有助于早期診斷先天性梅毒。
5.2 新生兒期 先天性梅毒患兒在胎盤上可表現(xiàn)為絨毛細(xì)胞增生、血管增生、急慢性絨毛膜炎，稱為胎盤三聯(lián)征 ［11］ :臍帶上可表現(xiàn)為壞死性臍炎，在壞死性臍炎嬰兒體內(nèi)檢出梅毒密螺旋體的機(jī)率可達(dá)40%～90% ［12］ ;感染梅毒密螺旋體的死胎組織內(nèi)有時(shí)也可檢測(cè)到梅毒密螺旋體。國 外學(xué)者認(rèn)為胎盤及臍帶組織檢查應(yīng)成為診斷先天性梅毒不可缺少的一部分 ［11］ 。先天性梅毒的血清學(xué)檢查包括非梅毒密螺旋體抗原檢查和梅毒密螺旋體抗原血清學(xué)檢查。前者包括快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rpr）、性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（vdrl）、不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（usr）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（trust），它們是以心磷脂、卵磷脂及膽固醇的混懸液檢測(cè)血清內(nèi)抗心磷脂抗體，敏感度高，特異性低，易出現(xiàn)假陽性，一般作為篩查、定量試驗(yàn)、觀察療效、復(fù)發(fā)及再感染的指標(biāo);目前國內(nèi)外臨床最常應(yīng)用的為rpr及vdrl;其中vdrl是唯一可進(jìn)行腦脊液檢查的方法;嬰兒及母親的血清rpr及vdrl滴度可進(jìn)行比較，當(dāng)嬰兒的滴度高于母親的4倍時(shí)應(yīng)可疑為先天性梅毒。但應(yīng)注意病毒感染后rpr、vdrl可短期出現(xiàn)假陽性，血管膠質(zhì)瘤、惡性腫瘤等病兩者可出現(xiàn)長期假陽性。梅毒密螺旋體抗原血清學(xué)檢查包括梅毒密螺旋體血細(xì)胞凝集試驗(yàn)（tpha）、梅毒密螺旋體制動(dòng)試驗(yàn)（tpi）、熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（fta-abs）、熒光密螺旋體抗體雙染色試驗(yàn)（fta-abs-ds）、酶免疫試驗(yàn)（eia）;這些試驗(yàn)方法靈敏度低，特異度高，臨床上可用于確診先天性梅毒，先天性梅毒經(jīng)治療后這些指標(biāo)不易轉(zhuǎn)陰，因此它們不能作為療效觀察的指標(biāo)，也不能區(qū)分急性或慢性感染，在某些情況下（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性疾病、病毒感染）會(huì)出現(xiàn)假陽性 ［9］ 。目前，pcr、蛋白印跡技術(shù)等方法也已用于先天性梅毒的檢測(cè)，但尚未廣泛應(yīng)用。先天性梅毒嬰兒x線片上可表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性干骺端炎、骨膜炎、溶骨性干骺端損害（如wimsberger征）等 ［13］ 。盡管有癥狀的先天性梅毒嬰兒常有長骨損害的x線表現(xiàn)，有時(shí)無癥狀的先天性梅毒嬰兒也會(huì)有長骨損害的x線表現(xiàn)，但是，未感染梅毒密螺旋體的嬰兒在某些情況下也會(huì)有類似的骨骼改變，既往感染梅毒密螺旋體已接受治療的嬰兒6個(gè)月內(nèi)長骨攝片也可有類似表現(xiàn)。因此長骨攝片不能區(qū)分梅毒密螺旋體活動(dòng)性感染、既往感染以及其它情況，臨床上對(duì)嬰兒的治療措施無太大的參考作用，其作為先天性梅毒的常規(guī)攝片應(yīng)重新考慮 ［14］ 。
6 先天性梅毒的預(yù)防
先天性梅毒是一種可預(yù)防的疾病，積極的產(chǎn)前檢查及孕期梅毒治療是預(yù)防先天性梅毒的重要措施。大約40%未經(jīng)治療的初期或二期梅毒孕婦流產(chǎn)或嬰兒在圍生期死亡 ［15］ ;在美國2000年上報(bào)的先天性梅毒病例中82%的嬰兒母親孕期梅毒未經(jīng)治療或治療療程不足或治療情況不明 ［2］（實(shí)習(xí)編輯：小雨）
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