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為心臟健康再敲警鐘錢彥方中國人民解放軍海軍總醫(yī)院

房撲動(dòng)（簡稱房撲）的發(fā)生相對少見，據(jù)估計(jì)約占整個(gè)室上性心動(dòng)過速的１０％，男性多于女性。與其它房性心律失常不同，房撲的發(fā)生與器質(zhì)性心肺疾病顯著相關(guān)，并可導(dǎo)致患者一系列的不適癥狀。因此，積極治療房撲有重要臨床意義。

房撲的類型和發(fā)生機(jī)制

心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測和刺激技術(shù)研究表明，房撲發(fā)作時(shí)存在著興奮裂隙和拖帶現(xiàn)象，從而確定房撲發(fā)生的病理機(jī)制為累及大塊心房肌組織的大折返環(huán)，這一大折返環(huán)通常位于右心房。折返環(huán)的關(guān)鍵組成部分亦即緩慢傳導(dǎo)區(qū)，常常位于右心房的峽部，介于三尖瓣環(huán)、下腔靜脈和冠狀靜脈竇之間的三角區(qū)域。很少情況下，折返環(huán)的構(gòu)成圍繞心肌瘢痕組織或外科手術(shù)切口，或局限于左心房內(nèi)。

根據(jù)折返環(huán)路的解剖位置，可分為典型房撲和非典型房撲兩類。前者的折返環(huán)位于右心房，依照激動(dòng)的傳導(dǎo)方向又分為ⅰ型房撲（激動(dòng)的傳導(dǎo)方向?yàn)槟骁娤颍┖廷⑿头繐洌?dòng)的傳導(dǎo)方向?yàn)轫樼娤颍Ｇ罢叩男碾妶D表現(xiàn)為ⅱ、ⅲ、ａｖｆ導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向下，ｖ１導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向上；后者恰恰與之相反，ⅱ、ⅲ、ａｖｆ導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向上，ｖ１導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向下。非典型房撲的折返環(huán)位于右心房外的解剖或功能障礙區(qū)，通常無固定的折返環(huán)路。

房撲的藥物治療

折返環(huán)路的周長長于不應(yīng)期和激動(dòng)傳導(dǎo)速率的乘積是維持房撲的關(guān)鍵。因此，若要終止房撲，應(yīng)使用不減慢傳導(dǎo)速率但能延長不應(yīng)期的藥物，如伊布利特、多非利特、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ和索他洛爾等ⅲ類抗心律失常藥物。

房撲的急性終止以靜注伊布利特最有效。鑒于房早是房撲的重要觸發(fā)因素，在防止房撲復(fù)發(fā)方面，可應(yīng)用ⅰ類、ⅲ類抗心律失常藥物?？刂品繐湫氖衣释ǔ？捎?beta;受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛和胺碘酮，因其可延長房室結(jié)的不應(yīng)期。

必須警惕上述藥物應(yīng)用時(shí)的副作用。ⅲ類藥物可通過延長ｑｔ間期引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，后者發(fā)生率約為１％～４％，增加劑量和（或）患者合并其它心腎功能異常時(shí)更易出現(xiàn)。ⅰ類藥物雖可降低撲動(dòng)頻率，但可引起１：１房室傳導(dǎo)從而導(dǎo)致更快的心室率，尤其是?。泐愃幬铮€可引起ｑｒｓ波群增寬并觸發(fā)室性心動(dòng)過速。

非藥物治療

電復(fù)律和超速起搏

胸外直流電復(fù)律用于終止房撲安全、有效，成功率達(dá)９０％以上。起始能量通常為５０焦。但由于該方法需要麻醉，許多醫(yī)師和病人更傾向于使用超速起搏的方法，特別是對于伴病竇綜合征的房撲病人。此外，體內(nèi)除顫器亦可奏效。

導(dǎo)管消融

房撲發(fā)生病理生理和解剖機(jī)制的闡明是導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)。目前，導(dǎo)管射頻消融治療房撲已成為安全、可靠、成功率高且不易復(fù)發(fā)的重要措施，特別是在右心房峽部成為房撲大折返環(huán)的一部分時(shí)。消融后峽部出現(xiàn)雙向傳導(dǎo)阻滯是消融成功的可靠標(biāo)志。但房撲的劃線消融一般耗時(shí)較長，消融成功后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌酶短暫升高，甚至心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ｓｔ段下移，不需要特殊處理。

抗凝治療

目前還沒有陣發(fā)性或持續(xù)性房撲栓塞并發(fā)癥的流行病學(xué)資料亦無此類病人接受抗凝治療獲益的前瞻性隨機(jī)研究的循證依據(jù)。但是有理由考慮給予房撲病人抗凝治療，特別是對于那些反復(fù)發(fā)作、容易發(fā)生栓塞疾病的病人，如瓣膜病、高血壓、心力衰竭等患者。房撲復(fù)律后心房功能的延遲恢復(fù)更為抗凝有益提供了佐證。因此對于房撲病人，推薦抗凝治療。若房撲持續(xù)時(shí)間＜４８小時(shí)或左室功能正常的孤立性房撲，可僅給予阿司匹林。射頻消融成功后的房撲，抗凝治療４～６周即可。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）