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冠心病的癥狀有哪些 張宜明  中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院

1.醫(yī)學(xué)上根據(jù)心絞痛與勞力的關(guān)系將其分為三大類型，即勞力性心絞痛、自發(fā)性心絞痛和混合性心絞痛?，F(xiàn)分述如下：

① 勞力性心絞痛：患者心絞痛發(fā)作由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他引起心肌耗氧增加的情況所誘發(fā)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)勞力型心絞痛又分為：

●穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長于一個(gè)月，病情穩(wěn)定不變。

● ●初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于1個(gè)月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月也屬于本型。

● ●惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動(dòng)量時(shí)，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。

② 自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與勞累或情緒激動(dòng)無關(guān)。這種類型的心絞痛一般來說疼痛程度重，時(shí)限較長，不易為硝酸甘油所緩解。包括：

● ●臥位型心絞痛：多在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)作?？赡芘c夜間血壓降低、冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)，也有的學(xué)者認(rèn)為平臥位時(shí)心臟的回流量增加，心臟的工作量反而增加了，這種類型的心絞痛可以發(fā)展為心肌梗死或猝死。

● ●變異型心絞痛：也是在休息時(shí)發(fā)作，但發(fā)作時(shí)如及時(shí)的描記心電圖，可以見到有的導(dǎo)聯(lián)st抬高。

● ●中間綜合征：心絞痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長，達(dá)30分鐘甚至1小時(shí)以上。中間綜合征的中間是指介于心絞痛和心肌梗死之間的一種狀況，有的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熁虿∏樽匀谎葑?，又回到心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài)，如治療不及時(shí)或由于病情的演變，也可以發(fā)展為急性心肌梗死。

● ●梗死后心絞痛：指急性心肌梗死后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心痛。

③ ③ 混合性心絞痛：指患者胸痛的發(fā)作既可以在勞累時(shí)也可以在休息時(shí)。

在臨床上，將初發(fā)勞力性心絞痛和惡化勞力性心痛以及自發(fā)性心絞痛的各種類型都統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛，只有穩(wěn)定型勞力性心絞痛為穩(wěn)定型心絞痛。

之所以將心絞痛分為這么多復(fù)雜的類型，是為了便于指導(dǎo)臨床治療。比如勞力性心絞痛提示患者的心絞痛發(fā)作主要與心臟的耗氧量增加有關(guān)，用藥上偏重于選擇能降低心肌耗氧量，減少心臟負(fù)荷量的藥物。而自發(fā)性心絞痛則提示患者的胸痛發(fā)作不是由于心臟耗氧量增大引起的，主要的原因是冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌供血不足，治療則要選擇解除冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物。不穩(wěn)定型心絞痛提示患者的冠狀動(dòng)脈病變有了新的變化，治療應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，最好是住院治療。而穩(wěn)定型心絞痛一般以堅(jiān)持口服藥物，定期門診隨訪即可。

2、 心絞痛的判別

典型的心絞痛一詞并不完全代表 “痛”，心肌缺血缺氧的感覺可能是痛或痛以外的一些感覺?？梢詮囊韵聨追矫鎭砼袆e是否心絞痛發(fā)作：

① 發(fā)作部位：多在胸骨后或前胸部，范圍約拳頭大小或手掌大小，部位也可發(fā)生于上腹部，很像是胃部不適，也可發(fā)生在頸部、喉部、下頜、肩胛間區(qū)、雙上臂等處。

② 發(fā)作時(shí)限：多為陣發(fā)性發(fā)作。每次發(fā)作的時(shí)限一般為3～5分鐘，偶爾可達(dá)30分鐘。

③ 發(fā)作性質(zhì)：典型的心絞痛是指發(fā)作是的一種不適感，其性質(zhì)難以描述，常感壓榨緊縮、壓迫窒息或沉重悶脹性疼痛，而不是刀割樣尖銳痛、抓痛或針刺樣、電灼樣痛，少數(shù)病人可為燒灼感、憋悶感或咽喉部緊縮感，疼痛或不適感開始時(shí)較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失。

④ 伴發(fā)癥狀：絕大多數(shù)心絞痛發(fā)作的患者自動(dòng)停止活動(dòng)，可伴出汗、氣急、有的伴有焦慮或?yàn)l死的恐懼感，極少數(shù)人有暫時(shí)性暈厥，心絞痛發(fā)作過后，伴隨癥狀也隨之消失。

⑤ 誘發(fā)因素：心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、腦力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)。如快速急走，上樓或上坡時(shí)，身體或其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化都可誘發(fā)。飽餐也是誘發(fā)心絞痛的常見因素，可發(fā)生在進(jìn)餐當(dāng)時(shí)，也可發(fā)生于進(jìn)餐后20～30分鐘。些外，排便、寒冷、大量吸煙等也易誘發(fā)心絞痛，但自發(fā)性心絞痛亦可在無任何誘因下發(fā)生。

⑥ 緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或去除有關(guān)誘因后即能迅速緩解。舌下含化硝酸甘油約1～2分鐘內(nèi)能緩解，也有需3～5分鐘的，對臥位型心絞痛或因反復(fù)長期用硝酸甘油耐藥的可能無效。

所以“心痛”或“心難受”是一個(gè)十分常見又比較模糊的自我感覺，遇到傷心悲痛的事，人們就會(huì)說心里很難受。身體某些部位的不適，尤其是胃部不適，由于人們常把胃的位置看成心窩，出現(xiàn)了消化不良最易訴說心難受，還有神經(jīng)官能癥、更年期綜合征的心悸、胸悶都會(huì)被說成是“心難受”?？梢?，許多人心難受并非來自真正的心臟病變，但是，也確有一部分人的心難受是真正的來源于心臟，即確實(shí)由心臟本身疾病引起的，尤其是老年人如果訴說心難受，就更應(yīng)該提高警惕，因?yàn)槔夏耆擞捎谏窠?jīng)反映遲鈍，對痛覺不敏感，心絞痛甚至出現(xiàn)急性心肌梗死也不太出現(xiàn)胸痛，許多病例就表現(xiàn)為心難受，些時(shí)患者常伴有面色蒼白或灰黃，出冷汗、乏力、惡心甚至嘔吐，過去常有糖尿病、高血脂、高血壓、動(dòng)脈硬化史。這種心難受千萬不要當(dāng)成胃病，隨便吃點(diǎn)胃藥了事，而應(yīng)立即去醫(yī)院檢查，并注意輕輕搬動(dòng)病人。心難受另一個(gè)常見的病因是心律失常，包括心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、頻發(fā)早搏、心房纖顫等。所以當(dāng)家里有人說心難受時(shí)，不妨先數(shù)數(shù)他的脈搏，或貼在病人的左側(cè)乳頭聽一聽，心跳是否快、慢，跳得是否規(guī)律，如心跳過快，每分100次甚至150次以上，或過慢在每分60次或50次以下，或心跳有間歇，就要馬上送醫(yī)院。

個(gè)別情況下，在發(fā)生心源性猝死前的幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)心難受，其實(shí)這是心源性猝死的先兆癥狀，如能及時(shí)就醫(yī)并及時(shí)將患者置于醫(yī)生護(hù)士的監(jiān)護(hù)之下，就有可能避免猝死，可惜的是，這種一過性的心難受常被病人或家屬忽視，待患者發(fā)生心臟性猝死，家屬常猛然醒悟的說起死者前一天訴說心難受，但悔之已晚，提醒諸位，特別是冠心病人及家屬，一旦患者出現(xiàn)心難受，要先想到心臟有無問題，且不可掉以輕心，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院接受檢查，爭取早治療，防止發(fā)生意外。

3、 心絞痛的分級

勞力型心絞痛的病人，可以根據(jù)如下的分級標(biāo)準(zhǔn)判斷病情：

① ⅰ級：一般日常生活不引起心絞痛，費(fèi)力速度快，時(shí)間長的體力活動(dòng)引起發(fā)作。

② ⅱ級：日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、寒冷、情緒激動(dòng)時(shí)受限更明顯。

③ ⅲ級：日常體力活動(dòng)顯著受限制，以一般速度平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛的發(fā)作。

④ ⅳ級：輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)發(fā)作。

以上不難看出，級別越高，一般說病情越嚴(yán)重。1級的患者，常表現(xiàn)為穩(wěn)定勞力型心絞痛。而4級的患者，冠狀動(dòng)脈的病變較嚴(yán)重，隨時(shí)都可能發(fā)生心肌梗死，甚至猝死。(實(shí)習(xí)編輯:王楠)