中醫(yī)病名

心悸，胸痹，溫毒。

定義及釋義

病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟所致的局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)性炎性浸潤(rùn)和心肌纖維的變性或壞死性病變，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。

病因

西醫(yī)病因

引起病毒性心肌炎的病毒種類甚多，有柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、肝炎病毒、流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯薩奇病毒b組1～5型最常見。

流行病學(xué)

本病多見于學(xué)齡及學(xué)齡前兒童。

發(fā)病機(jī)理

本病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，目前已知病毒可直接侵犯心肌纖維引起變性或壞死性病變。通過(guò)柯薩奇病毒感染小鼠急性心肌炎實(shí)驗(yàn)研究，至少有二種與病毒感染有關(guān)的心肌損傷機(jī)理已經(jīng)明確，一種是病毒的溶細(xì)胞作用，另一種是病毒誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞毒t淋巴細(xì)胞(ctl)對(duì)感染的心肌細(xì)胞的殺傷作用。此外，在本病發(fā)病機(jī)理中，亦可能有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與。本病目前尚無(wú)特殊治療，一般采取綜合治療措施。

病機(jī)探微

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病以外感溫?zé)嵝岸緸橹饕l(fā)病因素，而勞累過(guò)度、情志損傷等亦可致病。病位主要在心，涉及肺、脾、腎。病機(jī)要點(diǎn)為邪犯人體，心氣受損，痰飲內(nèi)?；蝠鲅杞j(luò)。主要病理產(chǎn)物為痰飲及瘀血。究其病性，在本為心氣不足，屬虛，在標(biāo)為熱毒、痰飲、瘀血，屬實(shí)。

 

診斷

中醫(yī)診斷

辨證:

本病在臨床一般先見發(fā)熱、咽痛、泄瀉，繼之出現(xiàn)心悸氣短，面色蒼白，神疲乏力等癥，臨證之時(shí)應(yīng)首先分清虛實(shí)緩急。若僅見心悸，胸悶，頭暈等為輕、為緩，可因證施治。若兼見氣喘倚息不得臥，口唇青紫，自汗不止，肢冷畏寒則為急、為重，須急以救逆。

(一)急性期

1.邪毒內(nèi)蘊(yùn)

主證：初見發(fā)熱咽痛，鼻塞流涕，泄瀉腹痛，繼之出現(xiàn)心悸，胸悶氣短，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

分析：本證由溫?zé)嵝岸?，侵犯人體，襲肺損心所致。外邪犯人，肺衛(wèi)失調(diào)，故見發(fā)熱，咽痛諸癥。熱毒內(nèi)蘊(yùn)，上犯于心，耗其心氣，故見心悸氣短。心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，故見胸悶。

2.心陽(yáng)虛脫

主證：起病急驟，氣喘倚息不得臥，口唇青紫，心悸惕動(dòng)，煩躁不安，自汗不止，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白，脈微欲絕。

分析：本證由素體虛弱，復(fù)感外邪，心陽(yáng)不振，陽(yáng)氣虛衰所致。心陽(yáng)不振，不能溫煦鼓動(dòng)，血脈運(yùn)行不暢，故見心悸氣短，口唇青紫。邪氣過(guò)盛，正不敵邪，氣機(jī)逆亂，心陽(yáng)虛脫，故見氣促倚息不得臥，手足不溫等癥。

(二)恢復(fù)期

1.氣陰兩虛

 

主證：心悸氣短，胸悶憋氣，自汗乏力，夜眠不安，心煩易怒，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。

分析：本證由久病傷正，氣陰兩虧所致。氣陰不足，心失所養(yǎng)，故見心悸胸悶。陰血虧虛，不能上營(yíng)于腦，故見頭暈?zāi)垦！ｊ幪撽?yáng)亢，心火內(nèi)動(dòng)，擾亂心神，故見心煩易怒。

2.氣虛血瘀

主證：心悸不安，胸悶刺痛，面色不華，唇色紫暗，舌質(zhì)暗紫，或有瘀點(diǎn)，脈沉澀或結(jié)代。

分析：本證由病程遷延，心氣不足，氣不行血所致。心氣虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，故見胸悶刺痛，唇色紫暗。血脈不暢，無(wú)以上榮，故見面色不華。心失所養(yǎng)，故見心悸不安。

3.痰濕內(nèi)阻

主證：心悸氣促，胸痛不適，頭暈?zāi)垦?，脘悶納呆，口渴不飲，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或結(jié)代。

分析：本證由肺脾兩虛，水津不布，痰飲內(nèi)停所致。痰飲之邪，上凌于心，故見胸悶氣促。上犯清陽(yáng)，故見頭暈?zāi)垦?。?nèi)犯腸胃，故見脘悶納呆，口渴不飲。

西醫(yī)診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、臨床診斷依據(jù)

(一)主要指標(biāo)

1.急、慢性心功能不全或心腦綜合征。

2.有心臟擴(kuò)大、奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一(臨床、心電圖、x線、超聲心動(dòng)圖)。

 

3.心電圖(包括holter監(jiān)測(cè))有明顯心律失常①，st-t改變②(持續(xù)4天以上，伴動(dòng)態(tài)變化)，心肌梗塞樣圖形或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性之一。

4.發(fā)病1個(gè)月內(nèi)血清ck-mb增高。

5.心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常。

(二)次要指標(biāo)

1.發(fā)病同時(shí)或前1個(gè)月內(nèi)有病毒感染史。

2.有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)不適、手足涼、肌痛或腹痛等癥狀(至少2項(xiàng))，小嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼等。新生兒可結(jié)合流行病學(xué)史考慮診斷。

3.心尖區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速。

4.心電圖有輕度異常③。

5.發(fā)病數(shù)月內(nèi)血清ldh1、ahbdh或ast增高。

二、病原學(xué)診斷依據(jù)

1.自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或特異性抗體陽(yáng)性。

2.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

3.病程早期患兒血中型特異性lgm抗體滴度在1：128以上。

4.用聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)或病毒核酸探針原位雜交法，自患兒心肌或血中查到病毒核酸。

 

三、確診條件

1.具有主要指標(biāo)2項(xiàng)，或主要指標(biāo)1項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)者(含心電圖指標(biāo)1項(xiàng))，可臨床診斷為心肌炎。

2.同時(shí)具備病原學(xué)指標(biāo)1項(xiàng)者，診斷為病毒性心肌炎。在發(fā)病同時(shí)伴有其他系統(tǒng)病毒感染者(如流行性腮腺炎等)，而無(wú)條件進(jìn)行病毒學(xué)檢查時(shí)，結(jié)合病史可考慮心肌炎亦系病毒引起。

3.凡不具備確診條件，但臨床懷疑為心肌炎時(shí)，可作為“疑似心肌炎”，給以必要的治療并長(zhǎng)期隨診。在隨診過(guò)程中，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

4.在考慮上述條件時(shí)，應(yīng)先除外其他器質(zhì)性心臟病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、q-t間期延長(zhǎng)綜合征、川崎病、β受體功能亢進(jìn)和迷走神經(jīng)亢進(jìn)癥，以及電解質(zhì)紊亂或藥物引起的心電圖改變。

四、臨床分期

1.急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在6個(gè)月內(nèi)。

2.恢復(fù)期：癥狀及客觀檢查好轉(zhuǎn)，但

尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。

3.遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在1年以上。

4.慢性期：病情反復(fù)，時(shí)有加重，進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心衰，病程在1年以上。

 

①明顯心律失常包括：除單源性早搏以外的異位節(jié)律，ⅰ度及以上的竇房、房室、完全左或右及雙、三束支傳導(dǎo)阻滯。

②st-t改變：當(dāng)r波≥0.6mv時(shí)，有tⅰ.ⅱ.avl低平或倒置，或tavf倒置改變之一。

③心電圖輕度異常：指前述明顯心律失常、st-t改變及房、室增大以外的心電圖異常。

癥狀：1.前驅(qū)癥狀：病前1個(gè)月內(nèi)有病毒感染史。主要是發(fā)熱，周身不適，咽痛，咳嗽，肌痛，腹瀉及皮疹等。

2.心肌受累癥狀：乏力，心前區(qū)不適，心悸，胸悶，長(zhǎng)出氣，頭暈，嚴(yán)重者可致心力衰竭或心腦綜合征。

體征：

1.心尖部聽診可聞第一心音低鈍，少數(shù)可聞奔馬律。

2.心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊。

3.心臟擴(kuò)大。

4.危重病例可伴有心源性休克或心力衰竭體征：脈搏細(xì)弱，血壓下降，兩肺出現(xiàn)羅音及

肝大、水腫等。

電診斷：心電圖改變

1.st段及t波改變：包括有st段偏移，t波平坦、雙向或倒置。

2.各種心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性、房性、結(jié)性期前收縮。

3.傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房室阻滯或束支阻滯。

 

4.其他：個(gè)別可見qrs低電壓、q-t延長(zhǎng)。

影象診斷：心臟同位素掃描：

核素99m锝mibi心肌灌注顯像已用于心肌炎的診斷。病變部位出現(xiàn)“花斑樣”改變，即局部室壁段放射分布稀疏。病變部位分布以左室前壁為最多見，室間隔次之。

血清酶活性測(cè)定

1.肌酸磷酸激酶(cpk)及其同功酶(cpk-mb)：cpk有4種同功酶，即cpk-mm(骨骼肌型)、cpk-mb(心肌型)、cpk-bb(腦型)和線粒體同功酶mt。心肌受損時(shí)，cpk在起病3～6小時(shí)即可出現(xiàn)升高，2～5日達(dá)高峰，2周內(nèi)恢復(fù)正常。cpk-mb主要來(lái)源于心肌，且較cpk總活力上升快，消退亦快，因此靈敏性及特異性均較cpk高。

2.乳酸脫氫酶(ldh)及其同功酶ldh1、ldh2：心肌受損時(shí)，多在發(fā)病24～48小時(shí)開始上升，3～6天達(dá)高峰，8～14天逐步恢復(fù)，長(zhǎng)者可達(dá)2個(gè)月左右才恢復(fù)。ldh1主要存在于心肌中，心肌炎時(shí)ldh1、2升高，以ldh1升高為主。

3.谷草轉(zhuǎn)氨酶(got)：發(fā)病6～8小時(shí)開始上升，第2周達(dá)高峰，多在第4周恢復(fù)正常。

 

鑒別診斷

1.風(fēng)濕性心臟炎：風(fēng)濕性心臟炎幾乎都有病理性雜音，多有心臟擴(kuò)大，血沉增快，c反應(yīng)性蛋白陽(yáng)性，抗鏈球菌溶血素“o”>500u。心電圖多表現(xiàn)為p-r間期延長(zhǎng)。

2.β受體功能亢進(jìn)：無(wú)前驅(qū)感染表現(xiàn)。心臟聽診無(wú)心音低鈍。心肌酶譜檢查及心臟同位素掃描正常。心電圖僅表現(xiàn)為st段偏移或t波平坦、倒置，口服心得安(0.5mg/kg)后st-t改變恢復(fù)正常。

3.低鉀血癥：常有進(jìn)食差或嘔吐、腹瀉病史。查體除心臟聽診心音低鈍外，常有腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱等體征。（實(shí)習(xí)編輯：周娜娜）