破傷風是由破傷風桿菌所致的一種創(chuàng)傷感染所致的中毒性合并癥。新生兒破傷風（俗稱四六風?。┯善苽L芽胞桿菌生長繁殖所產(chǎn)生的外毒素，主要侵襲神經(jīng)系統(tǒng)的運動神經(jīng)細胞，出現(xiàn)牙關(guān)緊閉及肌肉強直性痙攣等臨床特征為主的疾病。

新生兒破傷風是發(fā)展中國家嬰兒死亡的主要原因之一，是嚴重威脅兒童健康的疾病。我國從20世紀50年代起，在全國范圍建立了婦幼衛(wèi)生保健機構(gòu)，廣泛推行消毒接生，大大降低了新生兒破傷風的死亡率，但在老少邊窮地區(qū)的發(fā)病率和死亡率仍然較高。

一、病原學

破傷風桿菌是一種革蘭氏染色陽性厭氧菌，且有芽胞，因此又叫破傷風芽胞桿菌。未產(chǎn)生芽胞的菌體抵抗力不強，但產(chǎn)生芽胞后抵抗力很強，如煮沸消毒3-4小時或3％甲醛溶液等處理15-24小時才能殺滅。包括對日光、熱、大多數(shù)防腐劑不敏感。但對碘、戊二醛敏感。

破傷風芽胞桿菌產(chǎn)生兩種毒素：一是破傷風痙攣毒素，是生物毒素中毒性最強的毒素之一；二是破傷風溶血素，此毒素在破傷風致病性中不起作用。

二、流行病學

（一）傳染源

帶有破傷風桿菌的人和動物是本病傳染源。在通常情況下不引起疾病，僅在發(fā)生創(chuàng)傷并受到破傷風桿菌侵入時才會引起疾病。潛伏期2小時到數(shù)月數(shù)年。

（二）傳播途徑

破傷風芽胞桿菌是土壤中常見菌群之一，在自然界分布極廣。破傷風桿菌廣泛存在于人類及家禽、家畜等腸道中，隨糞便排出體外而污染土壤，并隨土壤或塵埃經(jīng)創(chuàng)傷或傷口進入人體。其感染方式主要有：

1.創(chuàng)傷感染：因外傷受帶有破傷風桿菌的泥土或其他異物感染。

2.臍帶感染：用不潔的器械切割臍帶，或用不潔的敷料處理臍帶，使臍帶傷口被破傷風桿菌污染所致。

3.其它感染：產(chǎn)道、耳道、拔牙、鼠咬和手術(shù)后感染等。

（三）易感人群

普遍易感，但不會造成人群傳播，病人恢復后也不能產(chǎn)生病后免疫力。

（四）流行特征

遍及全球，多呈散發(fā)；有顯著的地區(qū)差異，且病死率高。

三、新生兒破傷風的診斷

（一）疑似病例

1．任何經(jīng)過培訓的衛(wèi)生人員報告的新生兒破傷風的病例（未調(diào)查）；

2．任何出生后吸吮及哭鬧正常，第2-28天發(fā)生的病因不明的死亡病例和出現(xiàn)吸吮困難的病例。

（二）確診病例

1．出生后正常吸吮及哭鬧；和

2．出生后第2-28天發(fā)病；和

3．發(fā)病后不能吸吮或進食困難，隨后發(fā)生肌肉強直和/或痙攣。

四、處理及預(yù)防措施

（一）各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和工作人員發(fā)現(xiàn)新生兒破傷風疑似病例后，按《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病疫情報告要求進行報告和處理。

（二）患者住院隔離，對其污染物及場所進行消毒。

（三）免疫接種：按免疫程序進行。

（四）傷后應(yīng)急預(yù)防：傷口深、臟、免疫不全者，應(yīng)注1針類毒素；未經(jīng)類毒素免疫者，可用破傷風抗毒素（tat）或破傷風免疫球蛋白，同時注射類毒素。

（五）杜絕院外分娩，加強新生兒破傷風的監(jiān)測。

（六）對育齡婦女進行破傷風類毒素（tt）免疫是預(yù)防新生兒破傷風的有效策略，也是最終實現(xiàn)消除新生兒破傷風目標的有力措施。1983年在全球擴大免疫規(guī)劃顧問小組會議上提出對孕婦的免疫方案：對未免疫的孕婦應(yīng)接種2針tt，2針之間至少間隔4周，第2針至少應(yīng)在分娩前3周接種；對已進行全程免疫者，在首次妊娠后4個月至分娩前4周注射1針tt即可。期待新生兒破傷風獲得早日控制。

五、破傷風抗毒素

（一）規(guī)格

本品規(guī)格為預(yù)防用1500iu/瓶，治療用10000iu/瓶。

（二）適應(yīng)征

本品用于預(yù)防和治療破傷風。已出現(xiàn)破傷風或其可疑癥狀時，應(yīng)在進行外科處理及其他療法的同時，及時使用抗毒素治療。開放性外傷（特別是創(chuàng)口深、污染嚴重者）有感染破傷風的危險時，應(yīng)及時進行預(yù)防。凡已接受過破傷風類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射一針類毒素加強免疫，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時開始類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。

（四）用法與劑量

1．用法

皮下注射應(yīng)在上臂三角肌附著處，如同時注射類毒素兩者的注射部位須分開。肌內(nèi)注射應(yīng)在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經(jīng)過皮下或肌內(nèi)注射未發(fā)生異常反應(yīng)方可作靜脈注射。靜脈注射應(yīng)緩慢，開始每分鐘不超過1ml，以后每分鐘亦不宜超過4ml。

一次性靜脈注射不應(yīng)超過40ml，兒童每1kg體重不應(yīng)超過0.8ml，亦可將抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等輸液中靜脈點滴。靜脈注射前應(yīng)將安瓿在溫水中加溫至接近體溫，注射中如發(fā)生異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止。

2.劑量

預(yù)防：一次皮下或肌內(nèi)注射1500-3000iu，兒童與成人用量相同；傷勢嚴重者可增加用量1-2倍。經(jīng)5-6日，如破傷風感染危險未消除，應(yīng)重復注射。

治療：第1次肌內(nèi)或靜脈注射50000-200000iu，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時間，同時還可將適量的抗毒素注射于傷口周圍的組織中。

新生兒破傷風，24小時內(nèi)分次或1次肌內(nèi)或靜脈注射20000-100000iu。

（五）禁忌

過敏試驗為陽性反應(yīng)者慎用，詳見脫敏注射法。

（六）副反應(yīng)及處理

過敏反應(yīng)的處理：

1.過敏性休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩燥、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降，重者神志昏迷或虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。

輕者注射腎上腺素后即可緩解，重者需輸液輸氧，使用升壓藥物維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進行搶救。

2.血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7-14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2-4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)進行對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十數(shù)日即可痊愈。

（七）注意事項

1.本品有液體及凍干兩種類型。

2.制品混濁，有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋，標簽不清，過期失效者均不可使用。

3.每次注射須保存詳細記錄，包括姓名、性別、年齡、住址、注射次數(shù)、上次注射后的反應(yīng)情況、本次過敏試驗結(jié)果及注射后反應(yīng)情況、所用抗毒素的生產(chǎn)單位名稱及批號等。

4.注射用具及注射部位應(yīng)嚴格消毒。注射器宜專用，如不能專用，用后應(yīng)徹底冼凈處理，最好干烤或高壓蒸汽滅菌。同時注射類毒素時，注射器須分開。

5.使用抗毒素須特別注意防止過敏反應(yīng)。

（八）保存、運輸及使用期限

于2-8℃避光干燥處保存和運輸，在盒簽（瓶簽）標明的失效期前使用。（實習編輯：楊薇）