目前認(rèn)為，乙肝病毒的持續(xù)感染是造成乙肝慢性化的根本原因，因此抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。
一、哪些病人應(yīng)該抗病毒治療 確診為慢性乙型肝炎的病人，如果轉(zhuǎn)氨酶升高或者肝活檢證實(shí)肝組織有明顯慢性炎癥，同時(shí)血清乙肝e抗原、hbv-dna陽(yáng)性者，都應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。 如果轉(zhuǎn)氨酶正常并且肝活檢未發(fā)現(xiàn)肝組織有明顯炎癥活動(dòng)，雖有血清e(cuò)抗原或者h(yuǎn)bv--dna陽(yáng)性，只表明是乙肝病毒攜帶者或者是慢性乙肝靜止期，暫時(shí)不必抗病毒治療，但需要定期到醫(yī)院復(fù)查。一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常再及時(shí)治療。
二、治療應(yīng)該達(dá)到什么樣的效果 治療中，很多慢性乙肝病人片面追求轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正?；蛘遠(yuǎn)bv-dna轉(zhuǎn)陰。實(shí)際上，慢性乙肝進(jìn)行抗病毒治療的目標(biāo)包括：①近期目標(biāo)，即療程結(jié)束時(shí)，肝功能恢復(fù)正常．hbv-dna轉(zhuǎn)陰，并且出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換(指e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體轉(zhuǎn)陽(yáng))，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“完全應(yīng)答”。出現(xiàn)完全應(yīng)答，是慢性乙肝抗病毒療效顯著的標(biāo)志。②遠(yuǎn)期目標(biāo)，即療程結(jié)束后，改善長(zhǎng)期預(yù)后，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化的發(fā)生，并明顯降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生率。所以，對(duì)抗病毒治療效果的判定應(yīng)全面化。
三，如何選擇抗病毒藥物 首先，病人要明確自身的病情，凡是被確診為慢性乙肝活動(dòng)期的病人(即轉(zhuǎn)氨酶升高或者肝活檢證實(shí)肝組織有明顯慢性炎癥，同時(shí)血清乙肝e抗原、hbv-dna陽(yáng)性者)，均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。其次，充分了解抗病毒藥物的種類(lèi)、作用機(jī)制、適應(yīng)證、療效、副反應(yīng)等，根據(jù)病情選擇不同的抗病毒藥物。最后，也要考慮藥物的品牌、藥廠(chǎng)的信譽(yù)、售后服務(wù)等方面的情況。 目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類(lèi)：α干擾素和核苷類(lèi)似物。α干擾素如賽若金(α1b干擾素)、α2a干擾素、α2b干擾素等。核苷類(lèi)似物如拉米夫定、泛昔洛韋等。 1、α干擾素 α干擾素具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用，迄今用于治療慢性乙肝有近30年的歷史，經(jīng)驗(yàn)非常成熟，療效確切。它是國(guó)際公認(rèn)的治療慢性乙肝的首選抗病毒藥物之一，并且目前仍是惟一被認(rèn)可對(duì)慢性乙肝有明確的長(zhǎng)期療效的藥物。 α干擾素的用量一般是每次30—50微克(α1b干擾素)，或300萬(wàn)--500萬(wàn)iu(α2干擾素)，起始治療為每天一次，兩周后改為隔天一次，肌肉或皮下注射，療程六個(gè)月。α干擾素治療六個(gè)月后，40％--50％病人達(dá)到完全應(yīng)答，表現(xiàn)為肝功能恢復(fù)正常，hbv-dna轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換，并且療效長(zhǎng)期穩(wěn)定。有資料顯示，慢性乙肝經(jīng)。干擾素治療后可延緩病情進(jìn)展，預(yù)防或降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。 我國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人感染病毒后，白細(xì)胞產(chǎn)生的α干擾素主要是α1b型干擾素，因此α1b干擾素尤其適合中國(guó)人使用。它更符合中國(guó)人的自然狀態(tài)，副作用低。我國(guó)由深圳科興公司生產(chǎn)的α1b干擾素(商品名為賽若金)，現(xiàn)已成為肝炎抗病毒治療的主要藥物之一。 2．核苷類(lèi)似物 核苷類(lèi)似物中代表藥物是拉米夫定。拉米夫定能抑制乙肝病毒復(fù)制，但缺乏免疫調(diào)節(jié)功能。拉米夫定在用藥的早期能迅速抑制乙肝病毒，使血清hbv--dna水平很快下降。但是，該藥的完全應(yīng)答率不太理想，治療一年約20％的病人達(dá)到完全應(yīng)答，但停藥后容易復(fù)發(fā)。另外，拉米夫定用藥超過(guò)六個(gè)月就有可能會(huì)引起病毒變異，病毒變異的發(fā)生率隨著用藥的時(shí)間有遞增的趨勢(shì)。 總之，慢性乙肝的抗病毒治療是一項(xiàng)科學(xué)性很強(qiáng)的醫(yī)療“工程”，因此必須在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。同時(shí)，醫(yī)生和病人之間應(yīng)密切合作，重視復(fù)查、隨訪(fǎng)，讓醫(yī)生能及時(shí)了解治療反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整治療方案。 乙肝新療法 前不久，我院就一個(gè)需行腎移植術(shù)的患者術(shù)前準(zhǔn)備工作，組織有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行討論。該患者肝功能正常，卻是一個(gè)乙型肝炎病毒hbsag攜帶者。按以往經(jīng)驗(yàn)，有乙型肝炎感染的接受腎臟移植者，其治療效果及預(yù)后均較差。我根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，提議盡快給該患者應(yīng)用拉米夫定。建議被采納了。目前，患者移植后情況良好。 拉米夫定，一種核苷類(lèi)抗乙肝病毒藥物，誕生于20世紀(jì)90年代后期。拉米夫定的出現(xiàn)被稱(chēng)為乙肝治療上的第二次突破。 一提起乙肝，大家都知道這是一種由乙型肝炎病毒引起的傳染病。其實(shí)，該病被人們發(fā)現(xiàn)的時(shí)間并不算長(zhǎng)。1965年．當(dāng)時(shí)的美國(guó)太空署科學(xué)家布倫伯格博士在研究中發(fā)現(xiàn)一種和肝炎相關(guān)的蛋白質(zhì)抗原，便取名為澳大利亞抗原，最后被統(tǒng)一確定為乙型病毒性肝炎表面抗原(hbsag)，這就是乙型肝炎病毒最著名的標(biāo)志物。布倫伯格博士的發(fā)現(xiàn)，開(kāi)創(chuàng)了乙型病毒性肝炎診斷的新紀(jì)元，他亦因此而獲得1976年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。從那時(shí)起，生物科學(xué)家和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家就不斷對(duì)乙肝的病毒學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療作不懈的研究，不斷尋找新的治療藥物和新的療法，試圖像消滅天花一樣消滅或根治它。雖然出現(xiàn)過(guò)不少治療方面的藥物，但大都因?yàn)樽饔脵C(jī)理不清或療效不佳而被淘汰。直到20世紀(jì)70年代中后期干擾素的出現(xiàn)，才有了乙肝治療領(lǐng)域的第一次突破。 而被稱(chēng)為第二次突破的拉米夫定，其作用主要是能有效地抑制乙型肝炎病毒dna多聚酶而使其復(fù)制停止。前些時(shí)候，布倫伯格博士到廣州和乙肝治療方面的專(zhuān)家、醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流時(shí)明確指出：拉米夫定是目前最強(qiáng)的口服抗乙肝病毒藥物。我在近三年的臨床醫(yī)療中，親自指導(dǎo)百多名慢性乙型病毒性肝炎患者用藥。這些患者在較長(zhǎng)的乙肝病史中曾接受過(guò)很多方法和藥物治療，都無(wú)明顯效果，反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高。經(jīng)應(yīng)用拉米夫定治療1—2年，血清hbv-dna陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常，大部分的癥狀得以改善，生活質(zhì)量大大提高。 國(guó)內(nèi)外有很多的研究證實(shí)，拉米夫定有三大方面的功效：1．抗乙肝病毒，最大限度抑制乙肝病毒復(fù)制乃至清除；2．在抗病毒的同時(shí)，能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定肝功能情況；3．改善組織學(xué)狀況，減少肝硬化及肝癌的發(fā)生。此外，它對(duì)于那些既往肝功能曾經(jīng)異常過(guò)，或有肝硬化、肝癌家族史、肝組織學(xué)有炎癥的乙肝病毒攜帶者亦有效。拉米夫定的使用十分方便，每天口服一次，吸收良好，安全性高，療程約一年。值得指出的是，在乙肝的慢性感染過(guò)程中，包括在治療的過(guò)程中，乙肝病毒會(huì)出現(xiàn)一種天然變異的亞種，其毒性比野生株弱。此變異株對(duì)拉米夫定的敏感性有所下降，但它并非直接由拉米夫定造成的。國(guó)內(nèi)外有較多的研究發(fā)現(xiàn)，已發(fā)生病毒變異的慢性乙肝患者繼續(xù)服用拉米夫定仍能從中獲益，能繼續(xù)抑制野生型乙肝病毒復(fù)制，降低大多數(shù)患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和hbv-dna，持續(xù)獲得組織學(xué)改善，仍能發(fā)生hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn)換。實(shí)際上，我在臨床醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，存在最大的安全性問(wèn)題是患者對(duì)自己不夠重視。如在接受治療的過(guò)程中，不嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，服藥不定時(shí)或經(jīng)常漏服，自以為是而自行服藥，沒(méi)有定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，不注意休息，暴飲暴食，飲酒，經(jīng)常吃上火、燥熱食品。這些不良行為會(huì)使藥物的效能大大減低甚至不起作用。 我國(guó)是乙型病毒性肝炎高流行區(qū)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，乙型肝炎表面抗原h(huán)bsag攜帶率為10％，而廣東地區(qū)高達(dá)17％。約25％的hbsag陽(yáng)性者可發(fā)展為慢性肝炎；而慢性肝炎患者中又有少數(shù)會(huì)發(fā)展成肝硬化甚至肝癌。因此，對(duì)付乙型病毒性肝炎要從預(yù)防做起，從慢性肝炎階段積極治療做起。而最重要的是選擇恰當(dāng)?shù)陌挂腋尾《驹趦?nèi)的綜合性治療。無(wú)論是拉米夫定還是干擾素，都是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的對(duì)慢性乙型病毒性肝炎有效的抗病毒藥物。醫(yī)學(xué)專(zhuān)家主張根據(jù)患者病史情況、病征，肝功能及病毒復(fù)制情況，選擇好適應(yīng)證，制定個(gè)體化的綜合治療方案，選擇價(jià)廉質(zhì)優(yōu)無(wú)明顯不良作用的藥物以最大限度有利于患者。新的藥物及其與不同的藥物組成的新治療方案、新療法，給乙肝患者帶來(lái)新的希望。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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