營養(yǎng)不良又稱蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，主要因蛋白質(zhì)或總熱量長期攝入不足引起，多見于嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦、體重減輕或水腫，嚴(yán)重者常有臟器功能紊亂。本病在不發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，嚴(yán)重營養(yǎng)不良已顯著減少，但輕度營養(yǎng)不良仍較常見，多由于喂養(yǎng)不當(dāng)或其他疾病影響所致。

病　因

(一) 飲食不當(dāng)

多因家長缺乏科學(xué)喂養(yǎng)知識(shí)所致，例如母乳不足未及時(shí)添加適當(dāng)食物；驟然斷奶后添加輔食不能為嬰兒適應(yīng)；人工喂養(yǎng)時(shí)食物選擇不當(dāng)，如單純谷類食物喂養(yǎng)或代乳品調(diào)配過稀或量過少；長期偏食導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

(二) 疾病引起

常見遷延性腹瀉等消化道疾病，急慢性傳染病如肝炎、結(jié)核、麻疹等，反復(fù)呼吸道感染及寄生蟲病等，使消化、吸收功能紊亂或消耗過多。先天性畸形如兔唇、腭裂、幽門肥厚性狹窄等造成攝入不足誘發(fā)營養(yǎng)不良。

(三) 先天不足

早產(chǎn)、雙胎、多胎需要營養(yǎng)相對多，因吸吮、吞咽、消化功能差導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

重癥營養(yǎng)不良常由多種因素引起。

病理生理

輕度營養(yǎng)不良僅引起皮下脂肪減少，肌肉輕度松弛，重度營養(yǎng)不良則皮下脂肪完全消失，各臟器均呈萎縮，發(fā)生退行性變，從而引起下列各種病理生理改變。

 

(一) 新陳代謝失常

1．糖代謝 因攝入不足及糖元貯存減少，易發(fā)生低血糖。

2．脂肪代謝 由于體內(nèi)脂肪大量消耗以維持熱量需要，血酮增高，膽固醇降低，易并發(fā)脂溶性維生素缺乏。

3．蛋白質(zhì)代謝 因能量或蛋白質(zhì)不足，引起負(fù)氮平衡及低蛋白血癥，甚至出現(xiàn)水腫。

4．水、電解質(zhì)代謝

因體內(nèi)組織消耗多于水的消耗，常引起全身總液量相對增多，細(xì)胞外液呈低滲性。當(dāng)腹瀉時(shí)易出現(xiàn)低滲性脫水、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣或低鎂血癥。

5．維生素及微量元素缺乏 常伴有各種維生素及微量元素如鐵、鋅、銅等缺乏，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

(二) 組織器官功能低下

1．消化功能

由于胃腸道蠕動(dòng)減少、消化液及酶分泌不足、活性降低、消化吸收功能低下，易發(fā)生腹瀉、腸道菌群失調(diào)等。腹瀉與營養(yǎng)不良互為因果，造成惡性循環(huán)。

2．心血管功能 心肌收縮力減低，心搏量減少，血壓偏低，脈搏細(xì)弱，易于出現(xiàn)心功能不全。

3．腎功能 腎小管功能障礙引起尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿和尿比重低，腎臟調(diào)節(jié)水、鹽代謝能力減弱。

4．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病初煩躁不安，以后呈抑制狀態(tài)或煩躁與抑制交替出現(xiàn)，嚴(yán)重者反應(yīng)遲鈍、智能低下。

 

5．免疫功能

營養(yǎng)缺乏可損害機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，井常合并感染性疾病，且感染遷延不愈，與營養(yǎng)不良形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

營養(yǎng)不良同時(shí)缺乏總熱量及蛋白質(zhì)，二者缺乏的程度可不平行，因而臨床表現(xiàn)亦有差異。

營養(yǎng)不良分為消瘦型及水腫型兩類，消瘦型以總熱量缺乏為主，兼有蛋白質(zhì)缺乏，又稱為能量營養(yǎng)不良；水腫型以蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏為主，而總熱量接近需要量，又稱蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良( protein malnutrition )，多發(fā)生于單純谷粉喂養(yǎng)的小兒，輕者表現(xiàn)虛腫，重者出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫。

夸希奧科綜合征是營養(yǎng)不良性水腫的一種特殊類型。

營養(yǎng)不良早期表現(xiàn)為體重不增或減輕，皮下脂肪減少，以后逐漸消瘦、體格生長發(fā)育減慢、甚至停頓。

皮膚干燥、蒼白、松弛、多皺、彈性減低，可見脫屑、色素沉著及紫癜。頭發(fā)枯黃易折斷、脫落。

肌肉松弛或萎縮，肌張力低下，可出現(xiàn)腹脹或舟狀腹。

常伴貧血，可為營養(yǎng)性混合性貧血，多種維生素缺乏，最常見維生素a缺乏，亦可見微量元素鐵、鋅等缺乏表現(xiàn)。

嚴(yán)重者全身皮下脂肪消失呈皮包骨樣，貌似老人。皮下脂肪消減先自腹部開始，以后依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮下脂肪恢復(fù)的順序則與此相反。了解皮下脂肪消減順序，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。常以腹部脂肪層的厚度判定皮下脂肪消失的程度，其測量方法是在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮膚捏起，量其上緣厚度。

 

嬰幼兒營養(yǎng)不良按病情的程度分為三度，分度的特點(diǎn)見表2。

i度與ⅱ度營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為消瘦及體重減輕，ⅲ度營養(yǎng)不良尚伴有重要臟器功能紊亂。蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏者，臨床主要特點(diǎn)為水腫，大多自下肢開始，呈凹陷性，漸及外陰部、腹壁、上肢及面部，嚴(yán)重者全身水腫，出現(xiàn)胸腔、腹腔積液。

3歲以上營養(yǎng)不良分為輕度及重度

輕　度：3～7歲體重低于正常平均值15％～30％，7～14歲體重低于正常平均值20％～30％，皮膚蒼白、皮下脂肪減少，肌肉輕度松弛，精神無明顯萎靡。

重　度：體重低于正常平均值30％以上，皮膚明顯蒼白，皮f脂肪明顯減少或消失，皮膚彈性很差，肌肉嚴(yán)重松弛，并有明顯精神萎靡、呆滯或煩躁不安。

嬰幼兒營養(yǎng)不良分度的特點(diǎn)

i 度 (輕 度) ⅱ度(中 度) ⅱ度(重 度)

體重低于正常均值 15％～25％ 25％～40％> 40％

皮下脂肪 腹　部0.8～0.4cm 0.4cm以下 消　　 失

臀　部無明顯改變 明顯變薄 消失或接近消失

面　部無明顯變化 減　　少明顯減少或消失

消　瘦不明顯 明　　顯皮包骨樣

 

精神萎靡、呆滯或不安無或輕微 輕微或明顯嚴(yán)　　重

肌肉松弛 輕　　微 輕微或明顯 明顯、肌張力低下

皮膚顏色及彈性正常或稍蒼白 蒼白、彈性差 多皺紋、彈性消失

并發(fā)癥

(一) 感　染

營養(yǎng)不良患兒易感染，最常見為肺炎、腹瀉及尿路感染。由于機(jī)體反應(yīng)性差，重癥合并感染時(shí)，常無明顯反應(yīng)如發(fā)熱、中性粒細(xì)胞升高等，易于漏診。腹瀉時(shí)，因血容量不足，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭及休克。

(二) 自發(fā)性低血糖　 嚴(yán)重患兒常于清晨突然發(fā)生自發(fā)性低血糖、低體溫，如不及時(shí)搶救，可致死亡。

診　斷

根據(jù)病史、體重不增或減輕、皮下脂肪減少及全身各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)，可作出診斷。重度病例診斷不難，輕度者可被忽視。

定期對體重、身長、皮下脂肪、中上臂圍等生長發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，有利于輕度或早期營養(yǎng)不良患兒的診斷與治療。中上臂圍測量方法是取左上臂自肩峰至尺骨鷹嘴聯(lián)線的中點(diǎn)，以軟尺測量通過該點(diǎn)水平的周長。

預(yù)　防 　加強(qiáng)兒童保健工作，大力宣傳和普及科學(xué)育兒知識(shí)，加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)，積極防治各種疾病。

治　療 　治療原則為消除病因、調(diào)整飲食及改進(jìn)喂養(yǎng)方法。

 

(一) 加強(qiáng)護(hù)理

良好的護(hù)理可減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。做好食具、皮膚及口腔清潔衛(wèi)生。保證充分睡眠，安排適當(dāng)戶外活動(dòng)，定期進(jìn)行生長監(jiān)測，每周測體重1次，每月測身長一次。

(二) 消除病因 　積極治療原發(fā)疾病，如急慢性感染，及時(shí)改進(jìn)不當(dāng)喂養(yǎng)方法。

(三) 調(diào)整飲食

應(yīng)根據(jù)患兒病情程度、消化功能強(qiáng)弱及對食物耐受能力，逐步調(diào)整飲食?；純盒枰臒崮芎偷鞍踪|(zhì)一般應(yīng)大于同年齡或同身高的正常小兒，以供給趕上正常應(yīng)有水平的生長發(fā)育所需要的熱量。

1．熱量供給

嬰幼兒發(fā)生i度營養(yǎng)不良時(shí)，消化功能及對食物耐受能力接近正常小兒，僅需適當(dāng)調(diào)整飲食，供給足夠熱量，即可達(dá)到療效。ⅱ度和ⅲ度營養(yǎng)不良患兒因消化功能與對食物耐受力均差，常并發(fā)消化道功能紊亂，因此在原有膳食基礎(chǔ)上從小量開始，逐步調(diào)整飲食。

浮腫型多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，消瘦型多補(bǔ)充熱量。可按患兒實(shí)際體重計(jì)算，從每日167～251kj／kg( 40～60 kcal／kg )開始，以滿足基礎(chǔ)代謝需要。若消化吸收功能較好，可逐漸增加至每日502～627kj／kg( 120～150kcal／kg )，待體重接近正常時(shí)，再調(diào)整恢復(fù)到正常生理需要量。

 

2．飲食選擇

應(yīng)選擇易消化、高熱量與高蛋白質(zhì)( 每日2～3g／kg 或更多 )的食物，并補(bǔ)充適量的各種維生素與礦物質(zhì)。食物應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)到飲食、輔食添加應(yīng)從少量開始。

重癥者可短期應(yīng)用稀釋奶、酸奶或脫脂奶等。對奶類過敏者，可選用豆?jié){、豆類代乳粉等。

3．喂養(yǎng)方法 進(jìn)食困難者，必要時(shí)可用鼻飼管喂養(yǎng)，待病情好轉(zhuǎn)后，改用滴管或直接母乳喂養(yǎng)。

(四) 促進(jìn)消化及代謝功能

口服各種消化酶如胃蛋白酶等以助消化。肌內(nèi)注射蛋白同化類固醇如苯丙酸諾龍，以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及增進(jìn)食欲，每周1～2次，每次10～25mg，連用2～3周，用藥期間應(yīng)供給足夠蛋白質(zhì)。

食欲差者可皮下注射胰島素，每日1～2次，每次 2～3 iu，注射前先服20～30克葡萄糖或靜脈注射25％葡萄糖40～60ml，以防發(fā)生低血糖，可持續(xù)應(yīng)用1～2周。

中醫(yī)中藥如參苓白術(shù)散等加減，并可配合捏脊、推拿等，亦可采用理療和體療，以幫助消化，促進(jìn)吸收。

(五) 支持療法

食欲差者可鼻飼要素飲食，其為不必經(jīng)消化即可吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，含有葡萄糖、氨基酸、維生素及礦物質(zhì)等，或靜脈滴注高營養(yǎng)液如15％乳化脂肪，5％水解蛋白或等滲氨基酸溶液等，亦可少量多次靜脈輸注全血或血漿。

 

(六) 并發(fā)癥治療

積極治療各種繼發(fā)感染及并發(fā)癥，矯治并存的貧血與各種維生素、微量元素缺乏癥。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)液總量及速度，以防發(fā)生心力衰竭。(實(shí)習(xí)編輯:張曉雪)