核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)。

拉米夫定是核苷類似物，抗病毒藥物，對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。其英文名稱為Lamivudine，化學(xué)名為2’3’-雙脫氧-3’-硫代胞嘧啶(2’-3’deoxy-3’-thiocytidine)，又稱3-TC。

藥品名稱：拉米夫定

別 名：3-TC(核苷類似物)

外文名稱：Lamivudine

主要用藥禁忌：對拉米夫定其他任何成份過敏者禁用

藥品類型：化學(xué)藥品

中文別名：(2R-順式)-4-氨基-1-(2-羥甲基-1,3-氧硫雜環(huán)戊-5-基)-1H-嘧啶-2-酮;拉米呋啶;拉夫米定;拉米呋定;拉米夫啶;(2R-順式)-4-氨基-1-[2-(羥基甲基)-1,3-嘿噻烷-5-基]-2(1H)-嘧啶酮

拉米夫定是核苷類似物，抗病毒藥物，對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。拉米夫定對體外及實驗性感染動物體內(nèi)的乙型肝炎病毒(HBV)有較強的抑制作用。

拉米夫定三磷酸鹽摻入到病毒DNA鏈中，阻斷病毒DNA的合成。拉米夫定三磷酸鹽不干擾正常細(xì)胞脫氧核苷的代謝，它對哺乳動物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，對哺乳動物細(xì)胞DNA 含量幾乎無影響，長期應(yīng)用可顯著改善肝臟壞死炎癥性改變并 減輕或阻止肝臟纖維化的進展。

 

熔點160～162℃外觀性狀 從甲醇-乙酸乙酯得白色固體，或從沸乙醇結(jié)晶

折射率 -142 ° (C=1, MeOH)

應(yīng)用編輯

拉米夫定作為抗病毒藥，用于乙型肝炎病毒感染所致肝膽疾病的治療。

對乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定;移植后，拉米夫定與HBIG 聯(lián)用，可明顯降低肝移植后HBV 再感染，并可減少HBIG 劑量。

治療乙肝

乙肝病毒很難被徹底消滅。無論是干擾素還是核苷酸類似物都只能抑制乙肝病毒的復(fù)制，短期治療(≤1年)停藥后，患者的HBV DNA水平都會出現(xiàn)大幅度反彈，這就證明了乙肝治療需要“長治”才能“久安”;在做到長期治療的同時，規(guī)范用藥也不容忽視。甚至耐藥，導(dǎo)致疾病進展。因此，在治療期間一定要做到長期用藥、規(guī)范用藥。

療效

判斷抗病毒治療的療效要看它是否能夠減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，4種口服抗病毒藥物在抑制乙肝病毒復(fù)制和e抗原轉(zhuǎn)陰上的效果都不錯，但只有拉米夫定有超過10年的延緩疾病進展、減少肝硬化使肝癌發(fā)生的臨床數(shù)據(jù)。研究顯示拉米夫定抗病毒治療3年能夠使肝硬化的發(fā)生率降低55%，肝癌的發(fā)生率降低51%;拉米夫定10年隨訪數(shù)據(jù)證實：75%的肝纖維化患者達到了組織學(xué)改善，其中18.8%患者的肝纖維化被完全逆轉(zhuǎn)?？梢?，只有長期治療療效好的藥物才能使患者最大程度的獲益?；颊咴谶x擇抗病毒藥物時更需關(guān)注長期的治療效果。

 

副作用

因應(yīng)用核苷(酸)類似物的乙型肝炎患者須接受長期治療，甚至終身治療。該類藥物引起的不良反應(yīng)亦受到廣泛關(guān)注。動物實驗中的致實體瘤的風(fēng)險困擾著醫(yī)生和患者。而應(yīng)用核苷(酸)類似物引起的不良反應(yīng)的文獻報道如肌病、腎毒性、周圍神經(jīng)病、乳酸酸中毒等更是關(guān)注的焦點。這些由藥物引起的副作用一旦出現(xiàn)卻沒有及時采取措施，很有可能危及生命。因此，高度重視口服抗病毒藥物的安全性，定期檢測CK等指標(biāo)，對堅持長期治療起著積極的作用。比較4種口服抗病毒藥物，其中拉米夫定已上市十年，是用于治療慢乙肝的口服抗病毒類藥物中上市最早的藥物，適用人群最廣，安全性好。

注意事項

⒈治療期間應(yīng)由有經(jīng)驗的肝炎?？漆t(yī)生對患者的臨床情況及病毒學(xué)指標(biāo)進行定期檢查。

⒉少數(shù)患者停止使用拉米夫定后，肝炎病情可能加重。因此如果停用該品，要對患者進行嚴(yán)密觀察，若肝炎惡 化，應(yīng)考慮重新使用該品治療。

⒊對于肌酐清除率<30毫升/分的患者，不建議使用該品。

⒋妊娠期間一般不應(yīng)使用該品，除非在特殊情況下，醫(yī)生考慮使用該品對孕婦有利，妊娠最初三個月的患者不宜使用該品哺乳婦女服用該品時不必停止哺乳。除非拉米夫定對嬰兒的潛在危險超過對母親的益處。

 

⒌尚無資料顯示孕婦服用該品后可抑制乙型肝炎病毒的母嬰傳播。故仍應(yīng)對新生兒進行常規(guī)的乙型肝炎免疫接種。

⒍該品治療期間不能防止病人將乙型肝炎病毒通過性接觸或血源性傳播方式感染他人，故仍應(yīng)采取適當(dāng)防護措施。

⒎拉米夫定與具有相同排泄機制的藥物(如：甲氧芐啶)同時使用時、拉米夫定血濃度可增加40%，無臨床意義，但有腎臟功損害的患者應(yīng)注意。

抑制病毒性

拉米夫定是核苷類似物，而核苷酸則是合成人體遺傳物質(zhì)DNA和RNA的原料(DNA和RNA實際上就是許多核苷酸手拉手排成一長串構(gòu)成的)。核苷類似物在結(jié)構(gòu)上模擬核苷酸的結(jié)構(gòu)，但卻不具有核苷酸的功能。因此在DNA合成過程中，核苷類似物可以摻入進去，但卻不能合成有正常功能的核酸鏈，從而使病毒的復(fù)制終止。拉米夫定模擬的是胞嘧啶，其結(jié)構(gòu)與人的天然的胞嘧啶結(jié)構(gòu)不同，他只能作用于病毒，而對人體沒有副作用。拉米夫定作為一種新的核苷類似物廣泛被醫(yī)患接受，是臨床應(yīng)用中療效較好的、具代表性的核苷類似物。它的作用機制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性，并對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用。

 

制藥

藥學(xué)原理

拉米夫定是核苷類抗病毒藥，對體外及實驗性感染動物體內(nèi)的乙型肝炎病毒(HBV)有較強的抑制作用。拉米夫定可在HBV感染細(xì)胞和正常細(xì)胞內(nèi)代謝生成拉米夫定三磷酸鹽，它是拉米夫定的活性形式，既是HBV聚合酶的抑制劑，亦是此聚合酶的底物。拉米夫定對哺乳動物細(xì)胞DNA含量幾乎無影響。拉米夫定對線粒體的結(jié)構(gòu)、DNA含量及功能無明顯的毒性。對大多數(shù)乙型肝炎患者的血清HBV DNA檢測結(jié)果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV復(fù)制，其抑制作用持續(xù)于整個治療過程。同時使血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常，長期應(yīng)用可顯著改善肝臟壞死炎癥性改變并減輕或阻止肝臟纖維化的進展。

拉米夫定口服后吸收良好，成人口服拉米夫定0.1 g約1 hr左右達血藥峰濃度Cmax 1.1-1.5 μg/mL，生物利用度為80-85%。拉米夫定與食物同時服用，可使Tmax延遲0.25-2.5 hr，Cmax下降10-40%，但生物利用度不變。靜脈給藥研究結(jié)果表明拉米夫定平均分布容量為1.3 L/Kg，平均系統(tǒng)清除率為0.3 L/h/kg，拉米夫定主要(>70%)經(jīng)有機陽離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)經(jīng)腎清除，清除半衰期為5-7 hr。在治療劑量范圍內(nèi)，拉米夫定的藥物代謝動力學(xué)呈線性關(guān)系，血漿蛋白結(jié)合率低。體外研究顯示與血清白蛋白結(jié)合率<16-36%。拉米夫定可通過血腦屏障進入腦脊液。拉米夫定主要以藥物原型經(jīng)腎臟排泄，腎臟排泄約占總清除的70%左右，僅5-10%被代謝成反式硫氧化物的衍生物。患者腎功能不全會影響拉米夫定的排泄，對肌酐清除率

 

適用人群

適合治療對象慢性乙型肝炎;按全國病毒性肝炎防治方案，確診為慢性乙型肝炎，性別不限，年齡16歲或以上，并且符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

1、HBeAg陽性，HBV DNA陽性(HBV DNA陽性系指斑點雜交法，不是PCR法陽性，有條件者可作HBV DNA定量測定。沒有條件檢測HBV DNA的地方，可以HBeAg陽性為準(zhǔn))。

2、HBeAg陰性，抗- HBe陽性，HBV DNA陽性者，考慮有前C區(qū)變異情況也適于治療。

3、ALT高于正常，膽紅素低于50μmol/L (3.0mg/dL)。

用法用量

口服，成人每次0.1g，每日一次。兒童慢性乙肝患者的最佳劑量為3mg/kg，每天一次。12歲后，須用成人劑量100mg每天一次。

療程，2011年新版《指南》指出：治療乙肝的總療程至少應(yīng)達到2年以上。并且，即使達到停藥指征鞏固治療時間越久，患者復(fù)發(fā)率越低，這與2010年新版中國乙肝防治指南對慢乙肝患者治療時間意見完全一致。一項關(guān)于經(jīng)治患者用藥時間與復(fù)發(fā)率的調(diào)研顯示：鞏固治療時間少于1年，患者的復(fù)發(fā)率可達61.9%，反之鞏固治療時間超過1年者，患者的復(fù)發(fā)率僅為8.7%。

 

服用時間

拉米夫定可以長期服用。拉米夫定是上市時間最久，臨床經(jīng)驗最多的抗病毒藥物。長期規(guī)范的治療可有效的減少、延緩疾病進展?！吨改稀分赋?，乙肝治療的最終目標(biāo)是“減少肝硬化、肝癌的發(fā)展”。而在乙肝治療領(lǐng)域內(nèi)具有里程碑意義的4006的3年研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過核苷類藥物(拉米夫定)治療32個月后，可以把疾病進展減少55% ，肝癌的發(fā)生率減少51%。拉米夫定10年隨訪結(jié)果更是發(fā)現(xiàn)：堅持長期口服抗病毒藥物的治療不僅可使肝纖維化得到顯著改善，甚至使得部分患者早期肝硬化得到逆轉(zhuǎn)。

長期服用的副作用

1.服用拉米夫定后，有10%的患者有短暫的淀粉酶和脂肪酶的升高。

2.長期服用后，一般是治療超過6個月以上的患者，可能會出現(xiàn)HBV病毒DNA聚合酶的變異(常見的稱YMDD變異)。但研究也認(rèn)為，該種情況下繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定仍有臨床療效。

3.拉米夫定在所有研究過的患者人群中耐受性良好。在二期和三期臨床試驗中，沒有因總劑量增加和療程的延長而出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率的增加。推薦閱讀恩替卡韋。

 

4.拉米夫定長期治療可顯著延緩HBeAg陽性慢性乙肝患者疾病進展(P<0.005)，減少肝硬化肝癌的發(fā)生。有學(xué)者研究觀察了拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙肝患者5年的長期療效。研究結(jié)果顯示，拉米夫定可持續(xù)抑制病毒復(fù)制，持續(xù)維持ALT復(fù)常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時間的延長而提高，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換持續(xù)的患者比例為80%。

5.雖然拉米夫定治療乙肝的效果明顯，但采用拉米夫定治療6個月以上者可以發(fā)生乙肝病毒變異。治療1年后，乙肝病毒變異的發(fā)生率為10%~20%，且隨著治療時間的延長，變異出現(xiàn)率升高。

長期服用的不利影響

拉米夫定是核苷類抗病毒藥物，主要適用于成年慢性乙肝患者的治療，可有效抑制病毒的復(fù)制，同時促進受損肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。此藥有一定的治療效果，但不宜長期服用，主要是因為：

拉米夫定這種藥通常需長期服用，療程較長，但是很多患者反應(yīng)，在長期服用此藥的過程中會有很多不良問題出現(xiàn)，比如會讓患者出現(xiàn)一些不良的癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、消化不良等等，其實這些不良癥狀并不是患者們最在意的，因為除此之外，長期服用此藥會導(dǎo)致耐藥性發(fā)生，而且不易停藥，因為一旦停藥不當(dāng)，很可能會導(dǎo)致病情再次反彈，嚴(yán)重影響前期的治療效果，所以有不少患者認(rèn)為此藥不宜長期服用。

 

停藥標(biāo)準(zhǔn)

拉米夫定長期治療后，可使HBV多聚酶基因發(fā)生多位點變異，出現(xiàn)耐藥性，突然停藥后，病毒的變異株和剩余的野生株可能重新活躍，加速復(fù)制，所以部分患者會出現(xiàn)停藥后的“反跳” 現(xiàn)象，HBV-DNA、HBeAg重新轉(zhuǎn)陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，個別患者甚至?xí)霈F(xiàn)黃疸和肝功能失代償，病情加重，因而服用拉米夫定者不宜突然停藥。

停服拉米夫定確實很有講究，也確實不能隨意停用。專家們對停用拉米夫定是這樣認(rèn)識的：1、拉米夫定用藥周期較長，至少在18個月以上。

⒉慢性乙肝患者服用拉米夫定1年后，HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe?HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能正常，癥狀已消失，還要堅持服用半年，如無變化才考慮停藥。

⒊慢性乙肝病人在治療前HBeAg為陰性，但是，HBV-DNA為陽性，拉米夫定必須服用2年，HBV DNA轉(zhuǎn)陰后可考慮停藥。

⒋慢性乙肝病人在服用拉米夫定治療過程中，如果轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯升高，達到500單位以上，甚至發(fā)現(xiàn)黃疸，此時不可輕易停藥，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其它抗病毒藥(請咨詢在線醫(yī)生)，同時聯(lián)用大劑量胸腺肽和保肝藥、對癥治療，直到病情穩(wěn)定半年后才考慮停藥。

 

⒌服用拉米夫定治療6個月，轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高<500單位，HBV DNA水平較治療前高，并持續(xù)不降，可考慮停藥，或改用其他抗乙肝病毒藥(如博爾泰力)治療。

⒍治療過程中如果發(fā)現(xiàn)乙肝病毒YMDD變異，轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高，此時一邊觀察，一邊繼續(xù)服藥，不必急于停藥，病人仍可受益。

拉米夫定停藥后是否會復(fù)發(fā)，這要根據(jù)治療后體內(nèi)病毒的情況而定。

⒈未完全清除乙肝病毒，停藥后易復(fù)發(fā)。為了防止停藥后復(fù)發(fā)，大家認(rèn)為延長療程或可減少復(fù)發(fā)，因此療程應(yīng)為1~2年或更長。如復(fù)發(fā)，再以拉米夫定治療，往往仍有效。公認(rèn)，停藥應(yīng)在e抗原/e抗體血清轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用藥3~6個月，經(jīng)復(fù)查仍為血清轉(zhuǎn)陰，才可停藥，總療程不少于1年。

⒉若乙肝病毒變異，產(chǎn)生耐藥性。變異的表現(xiàn)為乙肝病毒DNA由陰性又轉(zhuǎn)為陽性，血清ALT又升高，這種變異發(fā)生的時間早者用藥半年，遲者幾年以后。有報道用藥1年中耐藥性的發(fā)生率為10%~25%，隨著用藥時間的延長，耐藥者也增多。若服用拉米夫定6個月以上，ALT升高，乙肝病毒DNA陽性或滴度增加，應(yīng)考慮乙肝病毒有變異的可能。但如果ALT高于正常值的5倍以上，且有肝功能惡化，應(yīng)停用拉米夫定，同時還應(yīng)尋找能使肝病加劇的其他原因，如酗酒、吸毒、服用其他藥物等，還有當(dāng)心有否其他肝炎病毒感染，或并發(fā)肝細(xì)胞癌等。如確系乙肝病毒變異所致，可換用其他抗病毒藥(如泛昔洛韋)，并加強護肝治療。

 

如果復(fù)發(fā)，處理方法為：

⑴用藥前詳細(xì)介紹該藥特點和注意事項，在患者承諾遵守醫(yī)囑的前提下應(yīng)用拉米夫定。

⑵用藥過程中定期復(fù)查肝功能和病毒復(fù)制指標(biāo)，開始服藥后15日復(fù)查1次肝功能，肝功正常后可2-4個月左右復(fù)查1次。HBV-DNA 1-2個月查1次，HBv-DNA轉(zhuǎn)陰后可3個月復(fù)查1次。服藥后4個月復(fù)查HBeAg。一般來說，HBV-DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰后再鞏固3個月方可停約。

⑶在病情好轉(zhuǎn)后經(jīng)常督促患者按時服藥，及時消除患者道聽途說的所謂“新藥”、“特效藥”的迷惑，防止患者自行停用拉米夫定改用其他藥品，引起病情復(fù)發(fā)。

⑷在療程結(jié)束時應(yīng)用干擾素等藥序貫治療，或用苦參素等抗病毒藥聯(lián)合治療。也可在用拉米夫定的同時配用其他抗病毒藥，或配合中藥辨證施治，有利于防止或減少復(fù)發(fā)。

⑸長期應(yīng)用拉米夫定后少數(shù)患者HBv變異，可以考慮改用思替卡書或阿德福韋，據(jù)報道對已經(jīng)產(chǎn)生變異的耐藥病毒，二者仍具有良好作用。

注意事項

對拉米夫定和該品中其他成分過敏者禁用。治療期間應(yīng)對患者的臨床情況及病毒學(xué)指標(biāo)進行定期檢查。少數(shù)患者停止使用該品后，肝炎病情可能加重。因此如果停用該品，要對患者進行嚴(yán)密觀察，若肝炎惡化，應(yīng)考慮重新使用該品治療。對于肌酐清除率

 

不適應(yīng)治療對象：

自身免疫性肝病。

遺傳性肝病：如肝豆?fàn)詈俗冃浴ilson病、血色病、α抗胰蛋白酶缺乏癥等。

骨髓抑制：血紅蛋白<10g/L、白細(xì)胞<4x109/L、血小板<80x109/L(迄今為止，在臨床研究中并未發(fā)現(xiàn)拉米夫定有骨髓抑制作用。

不良反應(yīng)

1.在警告和注意事項中也描述了在使用拉米夫定時報告的多種嚴(yán)重不良事件(乳酸酸中毒和伴有脂肪變性的嚴(yán)重肝臟腫大，乙型肝炎的治療后加重，胰腺炎，與藥物敏感性下降和治療反應(yīng)減弱相關(guān)的病毒變異的出現(xiàn))。在慢性乙型肝炎病人中進行的臨床研究顯示，多數(shù)患者對拉米夫定有良好的耐受性。

2.多數(shù)不良事件的發(fā)生率在拉米夫定組和安慰劑組病人中相似(詳見下表)。最常見的不良事件為不適和乏力，呼吸道感染、頭痛、腹部不適和腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。

3.在中國進行的2200例IV期臨床研究中還觀察到以下不良反應(yīng)：口干1例，全身猩紅熱樣皮疹1例，磷酸肌酸活性酶和血小板降低1例，重癥肝炎住院1例。 在臨床活動中的觀察：在拉米夫定獲準(zhǔn)在臨床使用期間發(fā)現(xiàn)了下列事件。由于這些事件來自一組樣本量不詳?shù)娜巳旱淖栽笀蟾?，因此，不能對發(fā)生率做出估計。之所以收錄這些事件，是因為這些事件的嚴(yán)重性、報告頻率、可能與拉米夫定在因果關(guān)系或所有這些因素的綜合結(jié)果。

 

4.消化系統(tǒng)內(nèi)部會形成口腔炎，內(nèi)分泌和代謝失調(diào)將導(dǎo)致高血糖，全身無力導(dǎo)致貧血，而純紅細(xì)胞再生也會遇到障礙，得淋巴結(jié)病。在肝臟和胰腺方面則容易患乳酸酸中毒和脂肪變性、胰腺炎等病，部分人會有過敏反應(yīng)，如風(fēng)疹。不良反應(yīng)還有導(dǎo)致橫紋肌溶解、呼吸音異常/哮鳴，更甚者會脫發(fā)，瘙癢，患皮疹等癥狀。

相互作用

聯(lián)合用藥的考慮：在綜合研究中將拉米夫定或α-干擾素單一治療的患者與α-干擾素和拉米夫定聯(lián)合治療的患者相比較，發(fā)現(xiàn)接受α-干擾素治療的患者發(fā)生不良反應(yīng)更多，在所有接受過α-干擾素治療的病人中約有2/3發(fā)生"流感樣"副反應(yīng)。拉米夫定和干擾素的聯(lián)合應(yīng)用并未改善α-干擾素發(fā)生不良反應(yīng)的情況?？傊?，除了治療后ALT升高的發(fā)生率略高之外，拉米夫定100mg每天一次安全性與安慰劑相似。且在這些有ALT升高的病人中，絕大多數(shù)是無臨床癥狀的。