診斷檢查

診斷：短p-r 綜合征診斷的電生理依據(jù)主要包括：

1.希氏束電圖 a-h 間期＜60ms，h-v 間期正常。

2.心房調(diào)搏時(shí)p-r(或a-h)間期遞增量＜100ms。

3.心房調(diào)搏頻率200 次/min 時(shí)，仍能保持1∶1 下傳。

4.心電圖p-r 間期≤0.12s(圖7)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：目前尚無(wú)相關(guān)資料。

其他輔助檢查：

1.心電圖檢查

(1)短p-r 綜合征典型心電圖特點(diǎn)。

①p-r 間期＜0.12s(圖1)。

②qrs 波正常，無(wú)δ波。

③p-j 間期縮短。

④不出現(xiàn)繼發(fā)性st-t 改變。

(2)對(duì)短p-r 綜合征典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：

①短p-r 綜合征主要是房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的縮短，故p-r 間期＜0.12s，但大多為0.08～0.11s。有時(shí)p 波增寬，甚至進(jìn)入qrs 波內(nèi)，以至p-r 間期消失。

②p-r 間期＜0.12s，并不是短p-r 綜合征所特有的，要注意鑒別：

a.異位的心房節(jié)律，例如竇房結(jié)尾部靠近冠狀竇處發(fā)出的沖動(dòng)，p-r 間期可小于0.12s。冠狀靜脈竇起搏心房也可出現(xiàn)。

 

b.等律性房室分離，系心房和心室的激動(dòng)是分離而鉤攏所致p-r 間期“縮短”.

c.在伴有心房疾病時(shí)p-r 間期可延長(zhǎng)。

d.如發(fā)生房性期前收縮則p-r 間期不會(huì)延長(zhǎng)。

e.短p-r 綜合征不出現(xiàn)繼發(fā)性st-t 改變，如有st-t 改變，則與短p-r 綜合征無(wú)關(guān)。

f.短p-r 綜合征如合并束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，qrs 波可變寬。

g.有時(shí)短p-r 綜合征的心電圖特點(diǎn)可消失，呈隱匿性，此時(shí)診斷困難。有人指出，有些不明原因的心房顫動(dòng)是由于間歇性短p-r 綜合征所致。

(3)短p-r 綜合征心電圖的特殊類型：

①隱匿性短p-r 綜合征：有人認(rèn)為約50%的短p-r 綜合征患者平時(shí)呈隱匿狀態(tài)，僅在某些情況下一時(shí)性出現(xiàn)，例如房性期前收縮的刺激、阿托品試驗(yàn)等(圖2，3，4)。其產(chǎn)生機(jī)制可能是：a.james 束存在著4 相阻滯，因此提前出現(xiàn)的房性激動(dòng)可能經(jīng)此提前下傳心室。而相對(duì)延遲出現(xiàn)的竇性激動(dòng)則不能通過(guò)james束下傳，而僅能經(jīng)正常途徑下傳；b.james 束某處有前向阻滯區(qū)，但房性節(jié)律點(diǎn)卻位于該阻滯水平以下，因此其激動(dòng)可沿james 束下傳，而位于阻滯水平以上的竇性激動(dòng)則在經(jīng)james 束下傳時(shí)受阻。又如阿托品對(duì)房室和旁路的迷走神經(jīng)影響并非平行，它對(duì)旁路的影響大于對(duì)房室結(jié)的影響，致旁路的有效不應(yīng)期一度短于房室結(jié)的有效不應(yīng)期，竇性激動(dòng)便優(yōu)先通過(guò)旁路下傳，使隱性短p-r 綜合征顯性化。隨著阿托品影響消失，兩者又恢復(fù)了各自固有的有效不應(yīng)期，短p-r 綜合征便從顯性又變?yōu)殡[匿性。

 

②頻率依賴性短p-r 綜合征：其特點(diǎn)同頻率依賴性wpw 綜合征(圖5)。

③james 束內(nèi)文氏現(xiàn)象：與kent 束內(nèi)文氏周期相似(圖6)。

④短p-r 綜合征伴發(fā)心律失常：短p-r 綜合征本身可伴發(fā)心律失常。梁壽彭報(bào)道106 例短p-r 綜合征中有40 例(占38%)伴有心律失常，室上性心動(dòng)過(guò)速占22.5%，房性期前收縮占20%，心房顫動(dòng)占20%，交接區(qū)期前收縮占7.5%，交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速伴下行二度阻滯2.5%，室性期前收縮12.5%，房性期前收縮＋室性期前收縮7.5%，室性心動(dòng)過(guò)速7.5%。女性多于男性。40 例中有18 例有器質(zhì)性心臟病。北京阜外醫(yī)院報(bào)道的55 例短p-r 綜合征中，13 例有房室結(jié)加速傳導(dǎo)占24%。其中9 例伴有隱匿性及順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，5 例伴有房室結(jié)雙徑路，1 例為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，3 例有心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)發(fā)作，9 例兼有房室結(jié)加速傳導(dǎo)及順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速的平均周長(zhǎng)為(283±15)ms。

2.電生理檢查特點(diǎn)

 

(1)希氏束電圖特點(diǎn)：短p-r 綜合征即房室間短路的特征，應(yīng)當(dāng)是房室傳導(dǎo)時(shí)間縮短，90% 以上是房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度加快所造成的，稱為加速的房室結(jié)傳導(dǎo)，其心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)和希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)是正常的。a-h 間期常小于60ms。

(2)心房增速調(diào)搏檢查：?jiǎn)渭冇孟Ｊ鲜妶D往往還不能明確揭示出短p-r 綜合征的特點(diǎn)。可借助心房調(diào)搏法，以及某些藥物反應(yīng)進(jìn)一步明確診斷。短p-r綜合征經(jīng)用心房增速調(diào)搏后有下列特點(diǎn)：

①房室交接區(qū)的有效不應(yīng)期縮短；

②房室結(jié)傳導(dǎo)速度快。

當(dāng)心房調(diào)搏頻率增快時(shí)，也即調(diào)搏周期縮短時(shí)，可以呈現(xiàn)出下述三種不同類型的反應(yīng)：

①第一型：心房調(diào)搏周期縮短，但lra-h 并不延長(zhǎng)，或只有少許延長(zhǎng)。這提示房室交接區(qū)有一很重要的短路，即心房-希氏束短路。此型患者可能最容易發(fā)生快速性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。有報(bào)告心房調(diào)搏到170 次/min 時(shí)引起心房顫動(dòng)。

②第二型：隨著調(diào)搏頻率增快，lra-h 逐漸延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的幅度不很大，常＜100ms。當(dāng)心房調(diào)搏頻率達(dá)200 次/min 時(shí)，仍可保持1∶1 房室傳導(dǎo)。這提示房室結(jié)內(nèi)有一加快傳導(dǎo)的途徑，但并不一定有一解剖意義的旁路。

 

③第三型：混合型。即心房增速調(diào)搏時(shí)，當(dāng)周期開(kāi)始縮短時(shí)，lra-h 不變，或少許延長(zhǎng)；但當(dāng)調(diào)搏周期縮短到一定程度時(shí)，lra-h 可突然延長(zhǎng)，形成跳躍現(xiàn)象，這可能是由于房室交接區(qū)有兩個(gè)不同的有效不應(yīng)期的傳導(dǎo)通道。有人統(tǒng)計(jì)認(rèn)為這是最常見(jiàn)的一型，也是容易出現(xiàn)折返性心動(dòng)過(guò)速的一型。

3.對(duì)心房程序期前刺激 此與心房增速調(diào)搏刺激反應(yīng)很相似。最多見(jiàn)的是隨著心房期前刺激的配對(duì)間期(a1-a2)縮短，a-h 間期平整地輕度延長(zhǎng)。有房室結(jié)雙徑路反應(yīng)者比心房調(diào)搏刺激時(shí)多一些，特別是基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)(s1-s1 及a1-a1)較短時(shí)，因?yàn)榛A(chǔ)周長(zhǎng)短則房室結(jié)的不應(yīng)期長(zhǎng)，易于顯露房室結(jié)雙徑路的電生理現(xiàn)象。a1-a2 逐漸縮短時(shí)，a2-h2 逐漸延長(zhǎng)，形成一緩和的曲線。有時(shí)可有跳躍現(xiàn)象，提示有房室結(jié)內(nèi)雙徑路的曲線。在心房程序期前刺激，特別是基礎(chǔ)周長(zhǎng)較短時(shí)，在刺激過(guò)程中a-h、h-v 間期短而不變者，則提示存在心房-希氏束旁路。因?yàn)榕月窞槠胀ㄐ募?，基礎(chǔ)周長(zhǎng)短則不應(yīng)期也短，故期前刺激并不使傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。如果基礎(chǔ)心律的心動(dòng)周期很短時(shí)，心房刺激可引出a2-h2 明顯延長(zhǎng)，則說(shuō)明短路是在房室結(jié)內(nèi)(加速纖維或附著在房室結(jié)內(nèi))。

 

4.藥物反應(yīng) 普萘洛爾可使房室結(jié)傳導(dǎo)變慢，但對(duì)旁路及心房肌無(wú)影響。靜注普萘洛爾后，a-h 延長(zhǎng)，提示短路是在房室結(jié)內(nèi)的組織中或是附著在房室結(jié)的短路。

5.房室結(jié)有效不應(yīng)期的測(cè)定比較 短p-r 間期(p-r＜0.12s)伴室上性心動(dòng)過(guò)速史者的房室結(jié)有效不應(yīng)期比正常p-r 間期者房室結(jié)有效不應(yīng)期要稍短一些，但差異并不顯著。而房室結(jié)加速傳導(dǎo)伴有室上性心動(dòng)過(guò)速史的患者房室結(jié)有效不應(yīng)期要比p-r 間期正常伴室上性心動(dòng)過(guò)速史者為短。

6.室房傳導(dǎo) 短p-r 綜合征室房傳導(dǎo)即室房逆?zhèn)鲿r(shí)間的測(cè)定，顯示房室結(jié)加速傳導(dǎo)的患者，其室房傳導(dǎo)均好，有或無(wú)雙徑路時(shí)、及有或沒(méi)有伴發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，其室房逆?zhèn)鲿r(shí)間均無(wú)明顯差異。顯示心房-希氏束旁路的患者，大多沒(méi)有室房傳導(dǎo)，少數(shù)有室房傳導(dǎo)者其傳導(dǎo)功能亦比房室前傳要差。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)某些患者心電圖p-r 間期≤0.12s，而陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速史又不十分肯定，不能確診為lgi 綜合征，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）