產(chǎn)后出血往往發(fā)生快，而且來(lái)勢(shì)兇猛，如發(fā)現(xiàn)搶救不及時(shí)，可直接危及產(chǎn)婦的生命，目前在我國(guó)仍然是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，因此防止產(chǎn)后出血應(yīng)是產(chǎn)科工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)。本文對(duì)在我院的20例產(chǎn)后出血達(dá)600ml以上的產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)我們對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防，監(jiān)測(cè)，搶救，護(hù)理的對(duì)策、做法和體會(huì)，以供探討。
1 臨床資料
2000～2003年在我院住院產(chǎn)后出血達(dá)600ml以上產(chǎn)婦20例，其中在我院分娩19例，外院分娩以產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入院1例，年齡最小25歲，最大36歲，平均30歲。1例為雙胎妊娠，其余為單胎妊娠。分娩方式:剖宮產(chǎn)15例，難產(chǎn)2例，順產(chǎn)3例。出血量:600～1000ml18例，1100～1300ml1例，≤1700ml1例。出血原因:子宮收縮乏力16例（占80%）， 胎盤因素4例（占20%），有妊娠合并癥10例，有產(chǎn)后出血高危妊娠因素18例，有產(chǎn)前檢查17例，無(wú)3例。轉(zhuǎn)歸:治愈19例（占95%），死亡1例（占5%）。
2 典型病例
患者，女，30歲，以妊3產(chǎn)2，宮內(nèi)妊娠38周，單胎，重度妊娠高血壓綜合征，先兆子癇，中度貧血，于2002年5月11日入院。護(hù)理體檢:t36.5℃，p87次/min，bp165/105mmhg，下腹部至雙下肢水腫+++，無(wú)陰道流血，胎膜未破，宮高37cm，腹圍98cm，胎方位roa，胎心音140次/min，皮膚無(wú)黃疸，1992年5月曾平產(chǎn)1子，有產(chǎn)后出血史，2001年7月又行中期妊娠引產(chǎn)1次，生活習(xí)慣，兩便無(wú)異，社會(huì)，家庭成員之間關(guān)系良好，對(duì)新生兒性別無(wú)要求，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)缺乏，對(duì)治療方案能理解和配合，心理緊張?jiān)驗(yàn)樵俅稳焉锼[、血壓高而焦慮，擔(dān)心分娩出現(xiàn)危險(xiǎn)，再次引起產(chǎn)后大出血。性格特點(diǎn):較為開朗、健談。入院后給予產(chǎn)科常規(guī)，妊高征常規(guī)1級(jí)護(hù)理和治療，根據(jù)存在和潛在的健康問(wèn)題作出護(hù)理診斷，擬定護(hù)理措施，對(duì)其進(jìn)行身心的全面護(hù)理。為避免產(chǎn)時(shí)用力引起血壓升高而行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)前作好各種術(shù)前準(zhǔn)備和防止產(chǎn)后出血的措施，如:建立靜脈通道，交叉配血等。術(shù)中產(chǎn)婦血壓138/97mmhg，未出現(xiàn)抽搐，但出現(xiàn)宮縮乏力，胎盤部分粘連，出血1000ml，并出現(xiàn)休克癥狀，即給予抗休克搶救措施和催產(chǎn)素20u宮肌注射，輸全血400ml，輸液補(bǔ)充血容量2500ml等治療護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)。病情穩(wěn)定觀察2h后安返病房。術(shù)后予1級(jí)護(hù)理，預(yù)防感染，做好預(yù)防產(chǎn)后子癇等的基礎(chǔ)護(hù)理，飲食護(hù)理，心理護(hù)理，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，健康教育等全面的身心護(hù)理措施，產(chǎn)婦住院11天，康復(fù)出院。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 嚴(yán)格組織管理
3.1.1 建立完善的、切實(shí)可行的孕產(chǎn)婦搶救組織，在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持下，由科主任、護(hù)理技術(shù)骨干組成的搶救小組，在任何時(shí)候，當(dāng)有孕產(chǎn)婦需搶救，可馬上召集到位，實(shí)施搶救。
3.1.2 重視和加強(qiáng)各種急救物品，設(shè)備和藥品的管理，做到定位，定量放置，保證藥品在有效期內(nèi)，完好率達(dá)100%，有專人負(fù)責(zé)，定期檢查登記，用完后及時(shí)補(bǔ)充、維修。并定期檢查和完善各種搶救設(shè)備和物品，以備搶救之所需。
3.1.3 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，利用早交班后及每周安排時(shí)間進(jìn)行多次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，掌握孕產(chǎn)婦危急重癥的搶救、監(jiān)測(cè)、護(hù)理。進(jìn)行護(hù)理操作技能訓(xùn)練和考核，特別加強(qiáng)了護(hù)理人員的急救技術(shù)訓(xùn)練，使護(hù)理人員熟悉掌握各種婦產(chǎn)科危重病人搶救常規(guī)和掌握各種急救設(shè)備、器的性能和使用方法。
3.2 重視和做好高危妊娠致產(chǎn)后出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)
3.2.1 產(chǎn)前監(jiān)測(cè) 產(chǎn)前檢查時(shí)注意識(shí)別高危因素，對(duì)高危孕產(chǎn)婦加強(qiáng)管理，凡高危評(píng)分5分以上及有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的孕婦列入專案管理，定期檢查。對(duì)有凝血功能障礙者定期檢查。
3.2.2 產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè) （1）第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程，胎心宮縮情況，定時(shí)肛查，用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯。如需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。（2）第二產(chǎn)程要注意胎心變化和科學(xué)接生，注意保護(hù)會(huì)陰，防止軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出后立即監(jiān)測(cè)出血情況，收集出血方法采用容積法。（3）第三產(chǎn)程注意識(shí)別胎盤剝離征象，避免過(guò)早粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出。胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，及時(shí)縫合。（4）準(zhǔn)確收集和測(cè)量產(chǎn)后出血量至少2h，如2h陰道出血量超過(guò)200ml應(yīng)積極查找原因給予相應(yīng)的處理。密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，全身情況和臉色。檢查宮縮和陰道出血情況。特別要警惕識(shí)別產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀。
3.2.3 加強(qiáng)健康教育，勸其住院分娩 對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行有關(guān)高危妊娠因素致產(chǎn)后出血及產(chǎn)前保健，住院分娩重要性的健康教育，宣講孕期保健知識(shí)，教會(huì)產(chǎn)婦自我監(jiān)測(cè)技能（自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，自我識(shí)別胎動(dòng)異常，掌握產(chǎn)檢時(shí)間，預(yù)產(chǎn)期等）。提高孕產(chǎn)婦自我保健意識(shí)和技能。
3.2.4 產(chǎn)后出血的搶救和護(hù)理 召集搶救人員馬上到位， 專人負(fù)責(zé)指揮，其它人員分工合作，使搶救工作有條不紊進(jìn)行。迅速建立雙通道靜脈輸液，必要時(shí)可用留置針頭，及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量，把握搶救時(shí)機(jī)。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、體溫、呼吸、神志、尿量、皮膚顏色、表情等生命體征的變化，要注意作好特別記錄，有異常即與醫(yī)生聯(lián)系。視病情正確掌握靜脈輸液的速度，快速輸液的同時(shí)，要注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免輸液過(guò)多，過(guò)快而發(fā)生急性肺水腫。保持呼吸道通暢，有效、及時(shí)的吸氧。因失血過(guò)多，流經(jīng)肺的血量減少，吸氧可加大肺泡血液的氧化作用，使機(jī)體缺氧得以改善。采用雙鼻導(dǎo)管，流量為4～6l/min，吸氧過(guò)程應(yīng)密切觀察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸是否恢復(fù)暢順。經(jīng)手按摩子宮底，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法是:左手在恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節(jié)律的按摩，在按摩過(guò)程中將子宮內(nèi)積血壓出，以免影響子宮收縮，達(dá)到止血目的。迅速協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查明原因，及時(shí)有效地止血，作好各種檢查，作好交叉配血、輸血工作及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。評(píng)估產(chǎn)后出血量注意觀察陰道出血是否凝固，有無(wú)dic發(fā)生，用有刻度的器皿收集陰道出血，以便準(zhǔn)確估計(jì)出血量。取平臥位，必要時(shí)取頭低足高位，有利于下肢靜脈回血。并注意保暖，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。做好心理護(hù)理，絕大多數(shù)病人對(duì)出血存在恐慌心理，應(yīng)在做好搶救及護(hù)理工作的同時(shí)，安慰病人，做好解釋工作，對(duì)病人細(xì)心、熱情，解除其緊張心理，保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生，進(jìn)行診治。積極預(yù)防感染:產(chǎn)后出血的病人因大量出血致使機(jī)體抵抗力極低，應(yīng)給予大量抗生素治療。出血制止后加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日用1‰新潔爾滅液會(huì)陰擦洗2次，便盆專用，避免發(fā)生交叉感染。遵醫(yī)囑執(zhí)行抗炎、糾正貧血治療，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)產(chǎn)褥期管理，作好健康指導(dǎo):指導(dǎo)產(chǎn)婦作好乳房、會(huì)陰的護(hù)理以及新生兒護(hù)理，提供選擇避孕措施的知識(shí)，幫助產(chǎn)婦合理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，以恢復(fù)身體健康。特別在出院指導(dǎo)中，除以上內(nèi)容外，需明確告知產(chǎn)婦和家屬，產(chǎn)后第6周，母嬰須到住地附近醫(yī)院復(fù)查身體，并為新生兒建卡?；丶移陂g母嬰如有何不適癥狀，須隨時(shí)到醫(yī)院就診。
4討論
4.1 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，直接危及孕產(chǎn)婦的生命安全，搶救必須爭(zhēng)分奪秒。因此在平常就要作好應(yīng)急準(zhǔn)備，備足各種急救物品，藥品，才能在搶救時(shí)保證供應(yīng)。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血病人急救時(shí)，能及時(shí)組織搶救人員到位，醫(yī)護(hù)人員要協(xié)調(diào)配合，專人負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作，分工合作，使搶救工作有序進(jìn)行。護(hù)理人員在搶救過(guò)程中要保持緊張，敏捷而不失鎮(zhèn)靜，急而不亂的工作作風(fēng)是保證搶救成功的基礎(chǔ)，也由此得到患者及家屬的信任，為搶救工作的順利進(jìn)行提供保證。
4.2 做好產(chǎn)前檢查及產(chǎn)時(shí)的監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防、治療措施對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有著很重要的意義和作用。本資料顯示發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦多為高危妊娠者，且有存在許多發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，因此，作為產(chǎn)科護(hù)理工作人員要掌握和識(shí)別高危妊娠和產(chǎn)后出血高危因素，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，及時(shí)處理和預(yù)防。
4.3 產(chǎn)后出血搶救最重要的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，而及時(shí)地發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血主要依靠產(chǎn)房助產(chǎn)士和護(hù)士的認(rèn)真細(xì)致的觀察。因此，必須以高度的工作責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，崇高的敬業(yè)精神，做好病情的觀察，對(duì)產(chǎn)婦要嚴(yán)密觀察其子宮收縮情況，注意陰道流血量以及宮底的高度。子宮收縮乏力引起出血的特征是宮縮時(shí)出血量少，松弛時(shí)出血量多，開始先在宮縮或陰道內(nèi)貯留，以后再流出，血呈暗紅或有凝塊，在短時(shí)間內(nèi)大量出血，產(chǎn)婦迅速出現(xiàn)急性失血性休克癥狀。小量持續(xù)不斷的出血，當(dāng)失血量達(dá)到使機(jī)體不能再代償時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列休克癥狀，故對(duì)小量出血不可忽視。
4.4 當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)，要全力以赴地進(jìn)行搶救，產(chǎn)科護(hù)理工作人員必須掌握各種急救常規(guī)，急救技術(shù)和各種急救設(shè)備、儀器的使用，才能保證搶救成功。
4.5 產(chǎn)后出血的發(fā)生往往有許多的社會(huì)、心理因素存在，如孕產(chǎn)婦為了逃避計(jì)劃生育而隱瞞生育史，有些有婚前生育史者隱瞞人流史，有些經(jīng)濟(jì)困難者不愿意剖宮產(chǎn)（有手術(shù)指征者），因此我們要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的整體護(hù)理，以良好的溝通技巧深入地與孕婦交談，認(rèn)真地收集其信息資料，從而發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素。同時(shí)要做好病人的心理護(hù)理，了解其各種生理、心理、社會(huì)的需求，盡力滿足合理。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）
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