推薦觀看

01:11

法洛四聯(lián)癥的最佳手術(shù)時機(jī) 王武軍  南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

法洛氏四聯(lián)癥（法四）是一種最常見的紫紺型先天性心臟病，手術(shù)復(fù)雜。由于嬰幼兒肺臟發(fā)育尚未成熟，呼吸功能的貯備能力低下，術(shù)后極易發(fā)生嚴(yán)重的心、肺、腎等并發(fā)癥。有報道表明法四根治術(shù)后呼吸道和肺部并發(fā)癥發(fā)生率從25%～90%不等。我們加強(qiáng)對56例小兒法四根治術(shù)后患兒呼吸系的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

護(hù)理

1 插管護(hù)理

盡量采用不帶套囊的鼻插管，用膠布牢靠固定，以免上、下移位損傷氣管。患兒手術(shù)完畢后進(jìn)入icu時應(yīng)及時測量并準(zhǔn)確記錄氣管插管外露長度，并與麻醉醫(yī)生核對是否一致。這是因為小兒使用的氣管插管大多短淺且不帶氣囊，所以無論給患兒采用何種插管方式，都存在容易脫出的危險（尤其是經(jīng)口氣管插管）。因此，妥善固定氣管插管是非常重要的［２］。保證插管患兒的頭部位于適中位置，以免過伸或過屈造成導(dǎo)管扭曲、移位而引起氣道梗阻和不良刺激，導(dǎo)致聲門水腫。另外，我們要求交接班時必須測量氣管插管外口距鼻尖的長度，保持其進(jìn)出不超過1 cm。對于麻醉清醒后暫時不考慮脫呼吸機(jī)的患兒可間斷少量給予對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜劑如嗎啡、芬太尼等，也可給與肌松劑聯(lián)合應(yīng)用，以防止患兒躁動。

2 呼吸機(jī)的選擇及其參數(shù)設(shè)置

我們多采用可提供可靠潮氣量的容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)。在手術(shù)患兒回監(jiān)護(hù)室之前應(yīng)準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，并根據(jù)患兒的年齡，體質(zhì)量預(yù)先設(shè)置呼吸機(jī)的各項參數(shù)和模式。一般潮氣量（小兒）10～12 ml/kg，呼吸次數(shù)16～30次/min，吸呼比為1∶2，通氣壓力1.47～1.76 kpa，常規(guī)應(yīng)用0.39 kpa的呼氣末正壓（peep）以預(yù)防肺泡萎陷和肺水腫的發(fā)生，忌瞬間加大peep值，以免肺泡破裂發(fā)生氣胸［３］，吸入氧濃度40%～60%。患兒未清醒時多采用容量控制呼吸，清醒后給予同步間歇指令通氣方式，以降低肺泡死腔、增大通氣量，使患兒的自主呼吸得到鍛煉［４］。在通氣30 min后常規(guī)做血?dú)夥治?，之后仍定期做血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以防通氣不足或通氣過度、氣壓傷和氧中毒。血?dú)夥治稣７秶簆h 7.35～7.45，paco2 4.67～6.00 kpa，pao2 12.0～14.7 kpa，be（－3～+3）mmol/l。使用呼吸機(jī)期間應(yīng)充分供氧，減少對患兒的刺激，使其充分鎮(zhèn)靜。

3 氣道加溫和濕化

小兒氣管插管口徑通常較小，為避免管道阻塞、氣管粘膜和分泌物干燥，吸入氣體應(yīng)持續(xù)加濕（相對濕度100%）、加溫（32～34 ℃），并注意病室的溫濕度。呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水應(yīng)及時清除，以免逆流入氣管引發(fā)感染。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒嗆咳或呼吸機(jī)氣道壓力升高時應(yīng)檢查是否為冷凝水過多所致，或及時向呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)添加蒸餾水（禁止加入生理鹽水），并保持水溫28～32℃，避免過分干燥或出現(xiàn)干燒。

4 氣管內(nèi)吸痰

掌握正確的吸痰方法對達(dá)到有效吸痰很重要，方法如下：(1)吸痰技術(shù)要熟練，動作應(yīng)輕柔。選擇粗細(xì)適宜的軟硅膠吸痰管，管徑為氣管插管直徑的1/2。每次吸痰時間不超過15 s，兩次吸痰之間至少要保證患兒經(jīng)歷5～10次呼吸周期。吸痰負(fù)壓 10.6～16.0 kpa，避免負(fù)壓過大而致肺不張及損傷。對合并肺動脈高壓的患兒，吸痰前先吸純氧3s以增加其體內(nèi)氧貯備，提高對缺氧的耐受；在吸痰間隔中仍給予純氧吸入，待監(jiān)護(hù)儀上spo2＞95%才能再次進(jìn)行吸痰；吸痰后再吸純氧2s，這樣在確保吸痰質(zhì)量的同時既能保證患兒氧氣的供給，又可減輕吸痰時患兒的不適反應(yīng)。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)入氣道內(nèi)的吸痰管一經(jīng)退出氣管插管外，決不允許再次插入氣管內(nèi)吸痰。吸引氣管插管內(nèi)及口腔分泌物的吸痰管應(yīng)分別放置，不得混用。吸痰時最好兩人合作，重癥患兒必須有醫(yī)生在場。(3)痰液粘稠者則可向其氣道內(nèi)滴入1～2 ml生理鹽水，接呼吸氣囊按壓2～3次，再將痰液吸凈或給予裝有霧化藥液（生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、靡蛋白酶；如痰中帶血量較多，呈鮮紅色，可另行加入腎上腺素）的專用瓶子接在患兒近側(cè)進(jìn)氣的呼吸機(jī)管道上進(jìn)行霧化吸入，稀釋痰液促進(jìn)排痰，減少氣道阻力。(4)吸痰時應(yīng)注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，患兒胸廓起伏情況、甲床顏色，有無呼吸困難、痰液粘稠不易吸出、血痰（提示灌注肺的可能［５］）、嘴唇紫紺，血壓不穩(wěn)定、心率加快、血氧飽和度驟降、氣道阻力上升等現(xiàn)象出現(xiàn)。如吸痰時見心率突然上升又減慢、血壓下降、嚴(yán)重紫紺應(yīng)立即停止吸痰。(5)吸痰前后用聽診器聽診兩側(cè)呼吸音是否清晰、對稱，以了解痰液是否吸凈和有無脫管、氣胸等，并遵醫(yī)囑做痰培養(yǎng)。

5 呼吸機(jī)輔助時間

不合并肺動脈高壓的輕型法四患兒，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間一般為4～8 h，合并有重度肺動脈高壓及3歲以下嬰幼兒，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間則延長至12～48 h，并主張盡早拔管。對拔管時機(jī)成熟的患兒采用“快速撤機(jī)法”，即每10～15 min減少5次輔助呼吸次數(shù)，減至5～10次/min時復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常則給予拔管，以防呼吸肌疲勞造成的呼吸衰竭。

6 有效排痰

病情穩(wěn)定后，定時翻身并作物理治療。拔管立即給予面罩或雙鼻導(dǎo)道（加鼻塞）給氧，吸入濕化氣體。對合并氣管痙攣、喉頭水腫者，以0.05 ml/kg腎上腺素加生理鹽水2 ml進(jìn)行霧化吸入，每2～3 h 1次?；純喊喂芎篌w療應(yīng)適度，應(yīng)經(jīng)常變換體位，以刺激咳嗽排痰。鼻導(dǎo)管吸痰時每次不超過10 min，鼻導(dǎo)管置于氣管內(nèi)時間不超過10 s，防止因呼吸機(jī)肌疲勞所致的呼吸暫停。年長患兒可給予勤拍背體療，鼓勵其咳嗽，自行排出分泌物。肺不張的患兒可采用吹泡泡、喇叭或氣球等措施促使其肺擴(kuò)張。上述所有操作均在患兒進(jìn)食前進(jìn)行，以防嘔吐和窒息。

討論

法洛氏四聯(lián)癥是復(fù)雜性心臟畸形，手術(shù)風(fēng)險大，病死率高。法四根治術(shù)后呼吸道及肺的管理是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，也影響著術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)：按照上述方法護(hù)理法四根治術(shù)后的患兒，其在復(fù)蘇室的監(jiān)護(hù)時間平均為40h，住院病程平均為19 d，加快了小兒術(shù)后身心康復(fù)，并發(fā)癥的發(fā)生少，手術(shù)的成功率和疾病治愈率高。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）