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如何治療面癱 李平  第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院

（1）感覺－直流電刺激：用高頻間斷電流刺激神經(jīng)干或用持續(xù)電流直接刺激肌肉。面神經(jīng)損傷后第2、3天，神經(jīng)對兩種電流刺激反應(yīng)均有暫時(shí)增高性；隨后迅速減弱，第3、4天后可完全消失，有時(shí)兩周后才完全消失。如肌肉對感應(yīng)電流反應(yīng)消失，而對直流電刺激反應(yīng)增加表示神經(jīng)有退變產(chǎn)生，只要感應(yīng)電反應(yīng)存在，多表示神經(jīng)損傷不重；如直流電反應(yīng)逐漸減弱直至消失 ，則表示面肌發(fā)生萎縮，即無手術(shù)指征。因電刺激不能定量測試，而且，誤差很大，現(xiàn)很少應(yīng)用。但在醫(yī)療條件較差情況下，利用理療儀或針麻儀中的電極進(jìn)行測試，仍不失為一種簡單易行的方法。

（2）神經(jīng)興奮性試驗(yàn)（net）：用面神經(jīng)刺激儀每秒一次方波１ms刺激莖乳孔以下面神經(jīng)主干，測得兩側(cè)面神經(jīng)最小的刺激閾，進(jìn)行對比。如兩側(cè)相差2～3.5mａ時(shí)，即示神經(jīng)有變性，為手術(shù)指征。此實(shí)驗(yàn)對不完全性面癱和三天內(nèi)的完全性面癱無實(shí)用價(jià)值。為避免出現(xiàn)假陰性，可采用患者能耐受的最大刺激強(qiáng)度，即最大刺激試驗(yàn)，能使整個(gè)殘留的神經(jīng)纖維都興奮，并和健側(cè)對比。這是一種定量的測驗(yàn)，能正確地反應(yīng)出神經(jīng)變性的程度。一般面癱后十天，電反應(yīng)陽性者88％可以完全恢復(fù)，十天內(nèi)反應(yīng)減弱者73％可完全恢復(fù)，如十天內(nèi)無反應(yīng)者則不能恢復(fù)。故應(yīng)每日測試，一旦發(fā)現(xiàn)反應(yīng)減弱即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，如完全無反應(yīng)時(shí)，即失去手術(shù)指征。但此試驗(yàn)常有假陽性現(xiàn)象，可靠性僅為80％。

（3）神經(jīng)電圖（enog）：用雙極電刺激莖乳孔處面神經(jīng)支，和最大刺激試驗(yàn)相似，記錄其誘發(fā)總合電位以比較兩側(cè)差別，即為神經(jīng)變性的百分率，這是目前最好的客觀定量測試。若在兩周內(nèi)，變性達(dá)到90％以上時(shí)，即視為不完全恢復(fù)的臨界數(shù)值，是手術(shù)指征的參數(shù)。因該試驗(yàn)不能鑒別損害的程度是軸索崩解還是神經(jīng)崩解，只能用以評估神經(jīng)有無恢復(fù)的可能。

（4）肌電圖：用針電極插入面肌內(nèi)記錄其動作電位，如神經(jīng)切斷后，肌肉失去收縮能力，動作電位即告消失，軸索完全阻斷后12天，電流活動全部消失，即出現(xiàn)自發(fā)的持續(xù)纖維顫動電位，表示神經(jīng)已退行性變；如纖顫和運(yùn)動單位電位均消失時(shí)，則表示肌肉全部纖維化，已無手術(shù)適應(yīng)癥。因肌電圖在面癱后14天內(nèi)記錄不出去神經(jīng)電位，但對晚期就診患者卻能在臨床表現(xiàn)面肌活動之前，查到神經(jīng)再支配現(xiàn)象的多相再生電位，說明神經(jīng)在恢復(fù)，可以繼續(xù)觀察。

（5）傳導(dǎo)速度試驗(yàn)（conductive velocity test）：其正常潛伏期平均值是2～5ms。如神經(jīng)病變?yōu)閭鲗?dǎo)阻滯，則潛伏期仍在正常范圍之內(nèi)（〈4ms）若為部分神經(jīng)變性，則潛伏期明顯延長，但神經(jīng)興奮性并不消失；若神經(jīng)已全部變性，則示波器所示的肌肉反應(yīng)將于2～3 d開始減弱，5～6d全部消失（gibb，1772）。測驗(yàn)時(shí)必須兩側(cè)對比。

在判斷早期面癱的預(yù)后中，神經(jīng)興奮性測驗(yàn)比強(qiáng)度時(shí)間曲線或傳導(dǎo)速度試驗(yàn)等較有價(jià)值（sh ambaugh及olemis，1973）。鑒于有些興奮性明顯減退的病例也可獲得完全恢復(fù)，判斷癱瘓的預(yù)后不可全靠這些測驗(yàn)，應(yīng)同時(shí)根據(jù)起病的快慢，病程長短，肌肉有無張力，癱瘓的程度情況來決定。起病緩，病程短，肌肉張力保持（即靜止時(shí)兩側(cè)面部對稱）和非完全性癱瘓者，預(yù)后一般良好。

（6）其他：mizukosni等根據(jù)瞬目時(shí)眼球伴隨運(yùn)動，利用眼震電圖儀記錄瞬目時(shí)眼球的垂直運(yùn)動，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，算出眼球運(yùn)動的幅度或速度，進(jìn)而求出瞬目指數(shù)（為a-b／a+b×100％，a、b為兩眼垂直運(yùn)動的速度或振幅）。瞬目反射檢查對預(yù)后的評估比enog和net更有價(jià)值。

肌電圖應(yīng)和神經(jīng)興奮試驗(yàn)、神經(jīng)電圖等配合使用。如興奮試驗(yàn)和神經(jīng)電圖顯示神經(jīng)有嚴(yán)重?fù)p傷，但肌電圖卻查出有自主活動的動作電位，說明神經(jīng)可以恢復(fù)，預(yù)后良好；又如神經(jīng)損傷后肌電圖無反應(yīng)，但其感應(yīng)電和直流電反應(yīng)良好，亦說明損傷不重不需要手術(shù)?？梢?，電檢查中各有其優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，必須進(jìn)行多次反復(fù)檢查，全面綜合分析方能診斷出損傷的部位和性質(zhì)。近年來，已將神經(jīng)電圖用于術(shù)中監(jiān)護(hù)，可直接刺激暴露的神經(jīng)干，在損害的部位上方刺激則面肌無反應(yīng)電位，借此能客觀地測試出損害的確切節(jié)段。通過上述定位定性檢查后，基本上可確定損害的部位和程度，能提示手術(shù)的最佳時(shí)限。一般神經(jīng)退變達(dá)90％以上即有手術(shù)指征，早在傷后6天內(nèi)，晚在傷后兩個(gè)月。常用的面神經(jīng)減壓術(shù)旨在開放壓迫的神經(jīng)骨管，切開鞘膜，減輕神經(jīng)水腫，改善局部血液循環(huán)，使變性的軸索能盡早恢復(fù)，使未變性的神經(jīng)不再退變。因此，手術(shù)應(yīng)根據(jù)病變的范圍，有針對性地進(jìn)行減壓、吻合和神經(jīng)移植。近年來，對耳帶狀皰疹和貝爾氏面癱的全程減壓術(shù)尚有爭議，理想的是，能在術(shù)中用神經(jīng)電圖由垂直段到內(nèi)聽道底測試真正的損害部位，進(jìn)行卓有成效的手術(shù)治療。（實(shí)習(xí)編輯：劉媛）