腦梗死是老年人中的常見(jiàn)缺血性腦血管病，并可使部分病人致殘而喪失勞動(dòng)力及生活不便，但通過(guò)合理的治療和康復(fù)訓(xùn)練， 大部分病人是可以康復(fù)或基本康復(fù)的。

[ 病因]

腦梗死的發(fā)病原因有如下兩種：

1．血栓形成：由于腦動(dòng)脈硬化管腔狹窄，導(dǎo)致血流減慢血栓形成。其好發(fā)于大腦中動(dòng)脈分支，如豆紋動(dòng)脈等處。

2．栓子引起：經(jīng)病理解剖研究發(fā)現(xiàn)，近50％的腦梗死是由栓子所引起,但臨床檢出率僅有6％—20％，其中最常見(jiàn)的是心源性的(心房纖顫、心肌梗死、心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等)，占45％，其余5％可能來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化碎斑塊脫落、動(dòng)脈炎性栓子及脂肪栓及氣栓等。

腦血栓形成和腦栓塞，雖然可由不同的病因引起，但病理生理上均造成腦血管閉塞，引起腦缺血改變，因此在處理方面基本 上是相同的。

[診斷]

1．臨床表現(xiàn)

(1)血栓形成者，多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子來(lái)源的疾病的征象，如心臟疾病，尤其是心房顫動(dòng)、心臟瓣膜疾病等。

(2)血栓形成者，先前常有短暫性腦缺血發(fā)作，如頭暈、眩暈、一側(cè)肢體無(wú)力等，起病緩慢，常在睡眠或安靜時(shí)發(fā)生；而由栓子所致者，多無(wú)前驅(qū)癥狀、發(fā)病急驟，在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展至高峰。

 

(3)較少有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血骨部位不同而異：如頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的同側(cè)單眼失明或／及horner氏綜合征，對(duì)側(cè)偏癱；大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)對(duì)側(cè)完全性偏癱、感覺(jué)障礙、同側(cè)偏盲等；小腦后下動(dòng)脈的閉塞出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐、聲音嘶啞、吞咽困難、同 側(cè)horner氏綜合征，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部淺感覺(jué)減退和對(duì)側(cè)肢體的淺感覺(jué)減退或輕度偏癱。

(4)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見(jiàn)到皮膚、粘膜、 視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部x線攝片及監(jiān)測(cè)血壓等，可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。

(2)頭顱x線攝片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有鈣化影；梗塞范圍較廣者可在發(fā)病2—3日后出現(xiàn)中線波移位，持續(xù)約2周。

(3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側(cè)支循環(huán)等情況。

(4)腦ct及核磁共振檢查可顯示腦梗塞的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無(wú)出血征象等，是最可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷手段。

 

治療

1．一般處理

(1)臥床休息、吸氧：腦栓塞及重癥腦血栓形成患者的急性期多有較嚴(yán)重的腦部缺血缺氧，故原則上最初幾天內(nèi)保證患者臥床休息，頭部放平，床頭不易抬高，禁用冰袋，并予以間斷吸氧。

(2)密切觀察生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，最好使血壓保持在正常數(shù)值或稍偏上水平，防止血壓過(guò)低，以免病情繼續(xù)發(fā)展。對(duì)低血壓者可服利他林10mg或咖啡因0.02g，每日2-3次。

(3)注意保持呼吸道通暢：急性腦血管病，極易發(fā)生呼吸道感染，且常加重病情，甚至危及生命，因此，必須注意防止呼吸道感染。

(4)及時(shí)做心電圖檢查：注意心臟情況及腦心綜合征的發(fā)生，并予及時(shí)處理，結(jié)合病情進(jìn)行腦ct檢查。

2．?dāng)U血管療法

擴(kuò)張血管藥物治療缺血性腦血管意外一直是個(gè)有爭(zhēng)議問(wèn)題。 不主張應(yīng)用者認(rèn)為擴(kuò)血管藥物可引起盜血綜合征，可使顱內(nèi)壓升高加重腦水腫；而主張應(yīng)用者則認(rèn)為早期使用血管擴(kuò)張劑有益無(wú)害，因?yàn)楸I血現(xiàn)象臨床上并不多見(jiàn)，主要見(jiàn)于嚴(yán)重大面積腦梗死急性期，多數(shù)腦梗死在使用擴(kuò)血管藥后使腦血流改善。綜上所述，擴(kuò)血管療法應(yīng)該因病因而異，在下列情況下可以使用：

 

(1)病程在一周以上腦水腫已消退，病情平穩(wěn)時(shí)可以使用。

(2)病情輕、梗死面積小，不伴有高顱壓的腦梗死發(fā)病后即可使用。

病情較重、梗死面積較大，有腦水腫者不用血管擴(kuò)張藥。缺血性腦血管病常用的擴(kuò)張血管藥物有川芎嗪、丹參液、鹽酸罌粟堿等。

3．脫水療法

對(duì)病情較重、梗死面積較大，有意識(shí)障礙全腦癥狀的腦水腫 表現(xiàn)的腦梗死，應(yīng)使用脫水劑25％甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，每日2次，連用3—5天，既可高滲脫水，又可擴(kuò)容改善腦循環(huán)。但對(duì)有心功能不全者，通常選用速尿或利尿酸鈉等利尿劑進(jìn)行脫水治療。

4．抗粘療法

缺血性腦血管意外患者常有不同程度的血粘稠度增高，當(dāng)發(fā)生腦梗死時(shí)毛細(xì)血管血流變慢瘀滯，全血粘度可增加10—20倍。 紅細(xì)胞與血小板聚集形成微血栓。血液稀釋療法可逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象，使腦血流量增加，改善供血供氧，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，具體措施有：

(1)低分子右旋糖酐250—500ml靜滴，每日一次，7-10天為一療程，具有擴(kuò)容及防止紅細(xì)胞聚集及利尿脫水作用。其減少紅細(xì)胞聚集、增加血量，對(duì)治療早期腦梗死和腦供血不足以及預(yù)防梗死擴(kuò)展加重，均有良好的效果，一般無(wú)副作用，但對(duì)心力衰竭患者慎用；對(duì)糖尿病患者用含鹽低分子右旋糖酐；對(duì)有過(guò)敏者用706代血漿。

 

(2)小劑量阿斯匹林，每日口服50-100mg，以抑制血栓素 (txa2)，而發(fā)揮抗血小板聚集作用。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，血小板在動(dòng)脈血栓形成與血管壁粥樣硬化的發(fā)展中均起重要作用，txa2在血小板內(nèi)形成，具有血小板聚集和血管收縮作用，從而增進(jìn)血小板在活體內(nèi)凝塊。

5．抗凝與溶栓療法

由于抗凝療法效果不肯定，有時(shí)尚可發(fā)生出血性并發(fā)癥，特別是腦出血可危及生命，尤其是老年患者更易引起出血并發(fā)癥,故已很少應(yīng)用。至于溶栓療法迄今仍有爭(zhēng)議，歐美學(xué)者多數(shù)持否 定態(tài)度，日本學(xué)者多數(shù)主張應(yīng)用，國(guó)內(nèi)學(xué)者意見(jiàn)也不統(tǒng)一,我們的意見(jiàn)對(duì)老年腦梗死患者不宜應(yīng)用。

6．激素療法

可作為重癥腦梗死的一種輔助療法，它能減輕間質(zhì)性腦水腫及腦血管痙攣，改善意識(shí)狀態(tài)(淡漠無(wú)力等)，幫助語(yǔ)言和癱瘓肢體功能恢復(fù)。但對(duì)血壓高者應(yīng)慎用。開(kāi)始應(yīng)用地塞米松5-10mg，每日2次，3-5天后改用強(qiáng)的松10mg每日2次口服，以后每周減少5mg，至撤完為止。

7．鈣離子阻滯劑

新近研究證實(shí)，鈣離子阻滯劑通過(guò)阻滯鈣離子內(nèi)流，抑制腦血管痙攣，在腦血流阻斷后能防止缺血低灌注狀態(tài)，使神經(jīng)障礙得以顯著改善。尼莫地平是一種對(duì)腦血管病變非常有效的鈣離子阻滯劑，可用于防治腦缺血，降低腦梗死的死亡率，改善神經(jīng)障礙，降低殘疾程度，而副作用較少，應(yīng)推廣使用。

 

8．自由基清除劑

腦缺血時(shí)自由基即升高，12-24小時(shí)升高最明顯。腦缺血時(shí)引起神經(jīng)細(xì)胞損害的原因有兩個(gè)：一是葡萄糖有氧代謝中斷，能源耗竭導(dǎo)致細(xì)胞水腫壞死；二是大量自由基蓄積造成一系列神經(jīng)細(xì)胞損害，因此，應(yīng)使用自由基清除劑。

(1)過(guò)氧化物岐化酶(sod)：有消除自由基作用，并有阻止自由基產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)，該藥國(guó)內(nèi)已投人生產(chǎn)。

(2)維生素e：具有競(jìng)爭(zhēng)性抗自由基作用，因?yàn)榫S生素e對(duì)氧敏感，極易氧化，而使之消失。

(3)維生素c：也有一定的抗自由基作用。

9．腦代謝活化劑

在腦代謝障礙時(shí)，腦代謝活化劑能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并改善臨床癥狀，提高生存率，降低致殘程度。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重缺血時(shí)，受損區(qū)的atp很快耗竭，能量代謝停滯，導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死。腦代謝活化劑可提高腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的利用率與代謝，以改善神經(jīng)功能障礙。故急性或慢性腦血管病、出血與缺血性腦血管病均可采用多種腦代謝活化劑。

(1)能量合劑：10％葡萄糖液500ml，atp40-60mg，輔酶a100—200u，細(xì)胞色素c 30mg，胰島素8u，維生素b6 160mg，10％氯化鉀10ml，每日靜滴一次。

 

(2)腦復(fù)康：腦復(fù)康能促進(jìn)atp轉(zhuǎn)換，腦復(fù)康又是維生素b6的衍生物，能促進(jìn)葡萄糖吸收，促進(jìn)γ氨基酸的利用。

(3)腦活素：腦活素含多種氨基酸，均能通過(guò)血腦屏障，用于腦血管病。以5-10ml加入100—200ml生理鹽水中靜滴，每日一次，亦可肌注，10-15天為一個(gè)療程。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）