殺鼠靈和華法林的故事已經(jīng)流傳了半多個世紀，作為全世界最暢銷的滅鼠藥和最廣泛的抗凝血藥，其故事本身就是一個傳奇。本文將隨著卡爾·保羅·林克(Karl Paul Link)教授的腳步親歷其不為人知的背后。

前言

故事始于1923年，在美國北達科他州(North Dakota)和加拿大亞伯達州(Alberta)的牧場，牛羊們致命出血的新疾病幾乎同時在這些地區(qū)蔓延開來。牧民們對牛羊們做一些很平常且不足以威脅它們生命的操作(如切除牛角或閹割)時，牛羊們很容易因為傷口無法凝固而不停出血最后導致死亡。獸醫(yī)Frank Schofield和Roderick進行調查得出結論：既非致病生物亦非營養(yǎng)不良導致這種疾病，其根源追溯到發(fā)霉的甜三葉草。因而在獸醫(yī)業(yè)該疾病被命名為“甜三葉草病”(又稱甜苜蓿病)，當?shù)谝淮斡^察到這種疾病時，在某種意義上并沒有在動物病理學和人類醫(yī)學上進行對比。當牛和羊吃了這種變質的三葉草后，大約15天后凝血功能逐步減少，在30-50天后因內出血致死。

Schofield和Roderick經(jīng)過驗證得出結論：這個疾病是可逆的！通過喂食時撤回這種發(fā)霉的干草，再用從正常的牛羊身上抽出的新鮮血液進行輸血，這些生病的牛羊將不再出血性外滲。甚至在已快絕望的病牛羊身上，在輸血和改用好的干草喂食后，也有希望愈合。

在經(jīng)過一系列復雜和深入的病毒和生理研究后，1931年Roderick強調：導致凝血延遲或消失的原因是凝血素不足，與嚴重的出血性疾病并行的是凝血素數(shù)量或活性的減少。他遵照美國偉大的凝血先驅W.H.Howell教授開發(fā)的方法進行這項研究，使用Howell的丙酮法通過沉淀正常牛科動物的血漿制備凝血素，再加入“甜三葉草血”促進凝血。通過對比，使用平行方式從“甜三葉草血”制備的凝血素不能凝血。在當時所知的其他維持正常凝血功能的成份(纖維蛋白原，鈣，血小板和抑制物等)都不受影響。

我第一次獲悉在牛身上發(fā)生的甜三葉草出血病是在1932年12月，時任美國明尼蘇達大學(University of Minnesota)生物化學部負責人Ross A. Gortner，他發(fā)給我一封郵件并讓我去圣保羅考慮這個事情。因為在明尼蘇達州，“甜三葉草病”也是一個未解的問題，如果我選擇接受的話，這個項目將會開展研究。Gortner將Roderick原版資料提供給我。在Gortner的生物化學部，許多人嘗試過提取凝血素試劑，但是像Roderick和其他人一樣，他們都失敗了。

1933年1月，我們團隊“正式”開始研究甜三葉草病問題，但與我們合作的遺傳學部門的R.A.Brink教授和W.K.Smith教授研發(fā)方向卻不相同。他們尋求開發(fā)一種更適合或不受威斯康星州氣候影響的甜三葉草菌株—香豆素。盡管香豆素聞起來味道香甜，但嘗起來是苦澀的。通過對比試驗發(fā)現(xiàn)，?；蛘咄米邮紫雀敢獬钥辔陡俚闹参铩?/p>

農場悲劇

且不說“正式”開始研究涉及的口味問題，我們實驗室首先遇到直接催化碰撞來自農業(yè)實踐。

那是1933年2月的一個周六下午，屋外暴風雪咆哮，溫度在0攝氏度徘徊，在與Brink進行第一次會談后，實驗室闖進來一位陌生來客。ED Carlson，這位來自威斯康星州鹿園鄰近，距麥迪遜(Madison)近190英里的農民，攜帶著A.J.Carlson教授后來所稱的“證據(jù)”。“甜三葉草病”在他的農場猖獗，之前他用干草喂養(yǎng)牛群未遇到任何問題，而現(xiàn)在他對獸醫(yī)的診斷持懷疑態(tài)度。獸醫(yī)建議他到農業(yè)試驗站尋求真相，此時州立獸醫(yī)辦公室已關門，純屬巧合之下他來到了生物化學樓。

ED Carlson所攜的證據(jù)是了一頭死掉的小母牛，一罐完全沒有凝血功能的血液，和大約100磅發(fā)霉的甜三葉草 — 這是他唯一所能用來喂牛的干草。他描述的整個疾病過程與典型的“甜三葉草毒害”圖片完全一致。12月底他損失了2頭小母牛，到了1月，他最喜愛的老牛之一，在其大腿上發(fā)現(xiàn)了一個大血腫，隨后皮膚膿皰致命性快速出血，最后2只小牛在周五死掉了，而他家的公牛正從鼻子里往外滲血，為此他冒著暴風雪來到麥迪遜。

我不得不立即告訴ED Carlson，目前我們所能做得也僅僅是Roderick和Schofield所教的建議：如果他想拯救它們，就必須停止用那些干草喂養(yǎng)，如果有可能的話要給這些病牛輸血，未來會有可能出現(xiàn)有效的措施避免這種病，但不是現(xiàn)在。下午四點我目送他離開，從我們實驗室到他家農場之間這190英里漂泊的道路對他來說就像一個危險而昏暗的海洋。

我不能花費時間講述關于雙香豆素故事的所有細節(jié)，但是我向你們保證這對我影響巨大。當ED Carlson來見我們的時候，我的學生Schoeffel，1926年來到美國獲得農業(yè)化學文憑，一個反復無常的斯瓦比亞人，在實驗室目睹了這一切。他在芝加哥畜牧場做了兩年學徒之后，1929年開始隨我學習。Schoeffel是一個有趣、充滿活力和忠誠的人，有時比較神秘，日常的對話也經(jīng)常從哥德的浮士德、莎士比亞和圣經(jīng)中引用。當ED Carlson離開后，Schoeffel來回地在實驗室怒罵、咆哮：“上帝啊，一個農民開著小破車在暴風雪中掙扎了近200英里，然后被告訴沒有其他辦法，并被許諾或許未來可能會出現(xiàn)有效措施，五年、十年、十五年，也可能永不！誰知道呢？用好的干草喂養(yǎng) — 輸血！哦，上帝，如果你沒錢你能怎么做？”他把他的手反復浸入牛奶罐中，喃喃自語：“血液，血液。他回到家能發(fā)現(xiàn)什么呢？病牛。然后明天他和他的女人去教堂祈禱，祈禱，再祈禱，到周一呢？更多的死牛！他沒辦法用好的干草喂養(yǎng) — 他沒錢買。如果他失去他所有的牛，天?。√彀。∥覀儜撟柚顾劳?。”

直至下午7點我們才把血液和干草放好，當我離開實驗室回家的時候，Schoeffel一把抓住我的肩膀，正視著我說：“在你走之前，我要告訴你一些事，我會清理并在周一早上交給你一份文檔。”

生物鑒定研發(fā)

我們面臨的基本問題：沒有建立當前出血試劑的化學標準，因而提供小型試驗動物(兔子)用來做生物鑒定，意味著通過測試干草和提取制備以評估抗凝劑活性。

Roderick先前的文獻中非常清晰明確一個觀點：甜三葉草病是可逆的！吃了變質的干草(甚至長期吃變質的干草)，不會引起永久的功能性變異，不會引起顯而易見的形態(tài)學上改變，也不會引起肝臟中可檢測的病理學變異，假定肝臟是合成凝血素的主站點。然而，開發(fā)一個可行而簡單的生物鑒定的前景不明，前景暗如奶牛的內部。我們對復雜的凝血問題沒有任何經(jīng)驗。

Schoeffel和Roberts首先指出用來評估凝血素活性的Howell教授的方法不能滿足精度的要求。Smith和Roberts指出整個凝血時間變量太大，用于測試整個血漿的“快速1-階(Quick 1-stage)法”還有待改進。Smith同時指出用標準劑量50g變質干草喂不同的兔子，其響應變量亦非常大。因而Campbell和Smith繁殖飼養(yǎng)了一群易感染的兔子用以生物鑒定。

1935-1938年期間，在凝血專家們之間存在一個血腥而又有趣的激烈爭論：如何評估“凝血素濃度或活性” — 應該用Howell教授的“快速1-階法”，或者H.P.Smith與合作者開發(fā)的“2-階法”。而我們則設法置身爭論之外 。1938年Campbell最終克服了最主要障礙，他采用“快速1-階法”檢測濃度在12.5%-8.34%的稀釋血漿的凝固性。他通過快速分析兔子在喂任何預備物之前24-36小時，抽血后快速進行血漿凝結測試，并對每一只兔子測試血漿和正常血漿進行對比，來排除一些內在日常的變量。通過使用單獨的標準兔子，并依據(jù)目前存在的生物變異問題采用嚴格的評估會大大減少差異。而我們的目標是制備一種物質，可以消除牛血液中凝血性。用1-階法進行生物鑒定血漿凝血性需要改變了，那些有評估價值的兔子也在評估過程中死掉了。其中一只被命名為Bess Campbell的兔子在長達5年時間里被用于200項個別評估。

雙香豆素的離析、結晶 、鑒定、合成

從1933年2月那個宿命的周六到1939年6月，Smith、Robberts和Campbell進行了一項長期艱苦的跟蹤研究，其工作臺上展示了所研究的抗凝劑。我更愿意詳述變質甜三葉草中存在的一些化學品提取、分離和離析的問題。這種干草確實是一種生化混雜物，并產生許多非活性產品，一些是新產品，大部分是老產品。但是現(xiàn)在并不足以聲稱，那個火熱沸騰而又激情昂揚的希望并沒有成為現(xiàn)實。那個出血試劑偶爾出現(xiàn)，像薊種子的冠毛一樣在我們面前盤旋，像鬼火一樣躲避我們。曾經(jīng)它一度被認為是一種類似葉綠素的物質—脫鎂葉綠素。

1939年6月28日黎明前的昏暗，經(jīng)過一整夜的奮戰(zhàn)，Campbell終于在一個顯微鏡載片上看到后來被證明是雙香豆素的晶體。兩個小時之后他收集到大約6g晶體。早上當我到達實驗室的時候，Campbell正在長沙發(fā)上睡覺，房門由Chet Boyles守衛(wèi)。Boyles是Campbell是實驗助理，他是一名出色的動物訓練員。當我進入房間時，Boyles正在從一裝著上層含95%乙醇的瓶中抿了一小口，一眼未眨對我說：“博士，我正在慶祝，Campy中獎了！”這次Boyles的猜測是正確的，Campbell已經(jīng)獲得雙香豆素，其確定它的抗凝血潛能的第一次生物鑒定也已在進行。但是直到2天后拿到評估的結果，Campbell才來向我報道。

Campbell是一個不善于表達感情的人，但是這一次他卻像個小男孩第一次釣到大魚一樣暗自開心。他把小瓶遞給我：“這是H.A.！(H.A.是出血試劑實驗室縮寫)”。我不能透露出Boyles已向我泄秘，我告訴Campbell有兩句德國詩非常適合這一時刻：

我們給Schoeffel發(fā)了簡短的電報，他當時正在芝加哥的美國藥物醫(yī)學會管理實驗室。他立即回復了200個字的電報，明確他完全信任我們。我們立即開始物質分離，并累積收集了約1800g的抗凝血晶體。檢測它的結構的問題由敏感而又才華橫溢的C.F.Huebner負責，他用豐富的想象力做出了正確的結構診斷，如3,3’-雙苯基膦甲烷(4-羥基香豆素)。在1940年的四月愚人節(jié)那天，他把視線鎖定在了合成路線上。合成的和天然的產品都顯示出相同的化學性質。隨后，Overman和Sullivan通過對兔子、大鼠、天竺鼠、小鼠和狗實施仔細地測試后，證明天然和合成的產品生物性一致。

4-羥基香豆素的3-取代衍生物的結構檢測顯示，普通以及苦味的三葉草在從新鮮綠草趨向干草的過程，由于不正確的處理會導致出血，主要是基于香豆素分子。在變質生化過程中，香豆素被氧化成4-羥基香豆素，再與甲醛結合導致生成雙香豆素。

雙香豆素的生理作用

在大量合成雙香豆素之后，快速建立其生理作用就成為了必需。實驗顯示根據(jù)其形狀和劑量，低凝血酶原血(Hypoprothrombinemia，血漿凝血素凝固時間)的強度和持續(xù)時間會發(fā)生變化，形成響應滯后。對每一物種用特定單一劑量水平進行測試會得到最有效的響應。低于這個劑量水平，有效性影響會降至臨界點，而高于這個劑量水平，藥品會被完全吸收。

由于藥品發(fā)揮作用之前12-24小時的潛伏期或滯后期，隨后重復實施會產生累積效應?？梢灶A見在進行臨床試驗時，這種作用會因個體存在差異，當劑量個性化時才會得到不出血的最佳治療效果。

小結：

1、兔子、大鼠、天竺鼠、小鼠、狗、貓和雞因物種差異導致響應差異，并且這種差異會隨著每個個體的年齡和敏感性的不同而不同。廣泛地講，大鼠和小鼠最敏感，貓和狗次之，兔子、牛和雞最不敏感。

2、飲食中維生素K和C的水平不僅影響抗凝作用的強度，同時也影響著持續(xù)時間。

3、動物的營養(yǎng)狀況會影響抗凝血響應 — 所有種群空腹時都會增強這種響應。

4、任何已存在的低凝血酶原血，由水楊酸(阿司匹林)、磺胺類藥物，或輕微氯仿麻醉誘導的響應都能被增強。

5、肝腎功能同樣會影響響應的強度和持續(xù)時間。

6、目前存在影響肝臟的整體功能性藥，如甲基黃嘌呤和洋地黃藥物，會產生輕微但是明確可檢測到的反作用。

7、懷孕或哺乳期婦女對藥物的抗凝血性作用會產生輕微的抗藥性。

這些觀察沒有涵蓋所有影響雙香豆素作用的情況，但是他們覆蓋了最基本的要點。最后還要感謝多倫多Best博士團隊，威斯康星綜合醫(yī)院的Dale、Jaques、Meyer，以及確定在血液中血栓形成和凝血機理之間存在最基本關系的其他所有人。這些研究首次明確了雙香豆素可以有效降低血管外和血管內的血栓形成，同時減少低凝狀態(tài)。

打破慣性思維模式

當我們在1940年至1942年將雙香豆素提交給臨床醫(yī)生時，我們團隊建立的一個顯著的要點在一開始就錯過了，事實上是被拒的。我已經(jīng)提到首要因素是維生素K能夠抵消雙香豆素的功能。我在信件、私人談話、Mayo診所和威斯星康綜合醫(yī)院第一次關于雙香豆素的授課中都強調這一點。盡管如此，在第一次臨床報告中支持的觀點卻是“維生素K作為雙香豆素的解藥是沒有效果的。”這些藥學雜志的編輯和注釋作者們僅僅靠“想”而“不嘗試”來天真的重申這些觀點。作為凝血方面的權威，一位臨床醫(yī)生在1942年出版的書中這樣錯誤的陳述“雙香豆素耗盡凝血酶原濃縮物時，維生素K并不能將其修復。”

最初這些否認令我非常不開心。不幸被指控錯誤并非不開心的主要原因，因為我們確信維生素K的解毒功能將在臨床上適時地獲得支撐。真正困擾我的是雙香豆素被貼上污名：這是一種危險的藥！而這已經(jīng)發(fā)生了。科學的特性已經(jīng)向我呼吁“真理必勝。”Shepard Shapiro醫(yī)生是一名紐約一線臨床醫(yī)生，1942年2月支持了我們的斷言：當肝功能正常時，維生素K在人體內能抵消雙香豆素的抗凝作用?，F(xiàn)在人們普遍接受水溶性維生素K或口服維生素K1能對雙香豆素過量有解毒效果。

首先讓我們調查為什么會引發(fā)這種錯誤。Campbell開發(fā)的用于我們實驗的動物具有較好的敏感性，而臨床醫(yī)生并沒有使用這種動物來作為1-階法凝血評估。他們僅在阻塞性黃疸、膽瘺、膽血癥等病癥中用維生素K作為初級治療，也認為甲萘醌形式的維生素K可能具有毒性。而從臨床實踐中徹底消除這種錯誤觀點需要十年時間。

綜上所述，猜測和錯誤的思維阻止維生素K成為雙香豆素療法的角石。

熱情—困惑—合并

在成功合成雙香豆素之后的兩年內，我們實驗室制備了超過100個相關的3-位取代4-羥基香豆素衍生物，合成步伐大幅領先于生化評估。因此，1944年1月我在Harvey Society上演講“來自變質甜三葉草干草的抗凝劑 ”中表明：“用兔子評估相關的活性并不能有效的推斷出雙香豆素就是臨床應用中最適合的化合物”，“在對許多化合物的評估測試過程中得知，其中一些化合物顯示了緩慢但更持久的低凝血酶原血功能，而另一些化合物的低凝血酶原血功能持續(xù)時間較短。在做出最終判斷之前我們需要花更多時間繼續(xù)這個項目，從實驗獲得的藥學試劑，需要在各式各樣的情況下在人體內進行最終檢測低凝血酶原血功能。結果可能變化莫測，因此，正如我們所看到的，在這個領域的研究，我們應該現(xiàn)在開啟而不是結束。”

作為一名農業(yè)家，我完全沒有信心預測。在1941年至1944年間大約有50篇報導臨床上使用雙香豆素。任何一種新藥的產生都會出現(xiàn)一種有趣的周期事件，而雙香豆素快速地通過這個周期。第一階段報導表明開始流行一種樂觀的氛圍，他們在Lancet (1941年9月13日)發(fā)表題名為“肝素和它的競爭對手(Heparin and a Rival)”的社論評述。然后進入第二階段 — 困惑期，對使用雙香豆素作為抗凝劑治療分成了兩派 — 狂熱者和疑論者，一些疑論者毫無理由地譴責這個藥，盡管他們提供了大量的猜測、錯誤、無凝血酶原凝血時間測定等進行譴責。然后第三階段 — 合并，最終得出結論：需要發(fā)現(xiàn)一個比雙香豆素類型更好的抗凝血劑。

1945年9月初，我厭煩了實驗室的工作，與我的家人一起進行了一次皮劃艇旅游。在這次旅途中，我們遭遇了一次冷冽的暴雨，我被大雨浸透，整個人筋疲力盡。兩周之后，我得了胸膜炎。最初我的醫(yī)生認為我得的是肺炎，然后我告訴他之前得過肺結核，這樣診斷就變成了復燃性肺結核。我在威斯康星綜合醫(yī)院住了兩個月，然后轉院到Lakeview療養(yǎng)院。在那里我無所事事，我的身體整整休息了6個月，每天吃魚肝油和三瓶啤酒，然而這些并沒有讓我變得更強壯，反而得了老年肺結核。期間我研究實驗紀錄，心不在蔫的時候就閱讀從古至今鼠害防治的歷史。

香豆素家庭中的Janus(古羅馬的兩面神)

我建議將臨床上無用的“奶牛毒藥”轉換成“滅鼠藥”，通過口服途徑比較理想。在1940年到1944年，基于他們的化學結構，已經(jīng)合成許多香豆素類化合物。而我在療養(yǎng)院的1945年-1946年期間，實驗室的工作幾乎處于停頓狀態(tài)。實驗室只有極少數(shù)學生，因為大部分都呆在軍隊里。因而我有足夠的時間對所有的化學和生物鑒定數(shù)據(jù)進行復審。直至1946年春天L.D.Scheel服役回來，我將重新評估化合物40-65抗凝性的任務指派給他。這些化合物是Ikawa在1942-1943年間制備的。Scheel不僅用兔子進行生物鑒定，同時也用大鼠、小鼠和狗進行實驗。在1946-1948年期間，他對香豆素化合物42和63進行定義，明確對小鼠和狗進行試驗時比雙香豆素效果好，能產生更多統(tǒng)一的抗凝劑響應；同時還考慮了一些特定的化學性質：可達到的純度、制備他們的成本、轉化成穩(wěn)定的水溶性鹽的性質。

回到1940-1942年，Overman，F(xiàn)ield和我的同事C.A.Bauman，已經(jīng)在實驗小鼠上研究了雙香豆素各種作用，以及飲食影響，尤其是維生素K和食物的影響。1942年底，我在Schoeffel的幫助下，親自進行現(xiàn)場試驗，明確雙香豆素用于滅鼠作用的適用性，結論是雙香豆素還不足以用于鼠害防治。主要因為成熟谷物和綠色食品中富含維生素K。因為食物中的維生素K，一只小鼠每天攝取2mg雙香豆素還可以存活60天，如果在每日飲食中添加5mg維生素K，實驗鼠可以存活超過60天。

1942年初我告訴Scheel和Dorothy WU，建議將化合物42用于滅鼠。這個建議讓整個實驗室都感到震驚，我總結出他們一致的意見是“老板這次真的瘋了”。Scheel贊成用63號，他們化學性能相似，化合物63是42的直接衍生物。簡言之，在1942年初，在威斯康星校友研究基金會(Wisconsin Alumni Research Foundation，WARF)能干、熱情并具有公益精神的總經(jīng)理Ward Ross贊助下，促使化合物42用于鼠害防治。很短時間內，這種努力徹底改變了鼠害防治的藝術(多劑量)，華法林(Warfarin)快速成為滅鼠領域的佼佼者。Warfarin這個名字是我杜撰出來的，以威斯康星校友研究基金會首字母縮寫，再加上從香豆素(Coumarin)中提取“arin”—而現(xiàn)在它成為全世界家喻戶曉的單詞。

在1948-1952年間，對雙香豆素同族的研究在歐洲如火如荼進行。“模仿是最懇切的形式。”其中的一個，雙香豆素的衍生物，商品名Tromexan，早在1940年我們確實沒有認真考慮。盡管它比雙香豆素起效更快，但需要更大的劑量才能得到相同的抗凝作用。另一個商品名為Marcumar，與華法林非常接近的一個同族，也被我們略過了，因為其鈉鹽的水溶性不及華法林鈉鹽。Marcumar比華法林效果更好，同時也更持久，但是鑒于臨床醫(yī)生正在尋求的大數(shù)據(jù)，我更看重的是，作為抗凝劑應能被用于保留雙香豆素優(yōu)點的任何途徑，而非它的限制。

基于華法林對小鼠的響應是一個非?？煽康闹笜诉@一假定，那多少劑量對人體有響應呢？1950年底我告訴S.Shapiro博士和O.O.Meyer博士，水溶性華法林鈉鹽可嘗試用于人類治療。臨床醫(yī)生會如何看待用滅鼠藥來進行人體試驗？在1941年臨床醫(yī)生已經(jīng)從我們這里逐字攫取了“奶牛毒藥”來定義華法林，轉換到最初的物質，他們真正熱情接受的是用于滅鼠。然而在1950年4月5日，我們收到費城J.Love海軍上校的通知，一名預備役士兵在海軍醫(yī)院承認，他連續(xù)5天按照說明書大劑量吃了這個用來滅鼠的華法林。很明顯對他來說，華法林不足以讓他擺脫這個塵世羈絆。同時可能有太長時間進行思考 — 最終他去了醫(yī)院，經(jīng)過輸血和大劑量維生素K治療，這個預備役士兵順利康復了。

這一插曲擔當了催化劑作用。Shapiro和Meyer博士從他們細致的工作中推斷出：華法林鈉鹽具備某一特性，這一特性在雙香豆素和他們研究的其他抗凝劑中不存在。在Collin Schroeder對華法林鈉鹽制備工藝進行優(yōu)化后，商品名為Coumadin Sodium(香豆素鈉)，我說服我的老朋友S.M.Gordon博士將其用于臨床使用。從得到的臨床報告中，華法林鈉克服了雙香豆素的缺點，其效果為雙香豆素的5-10倍。到目前為止，這是唯一可通過口服、靜脈、肌肉、直腸給藥的化學合成抗凝劑，其他雙香豆素類抗凝劑沒有上述這些優(yōu)點。一旦超量，可以用維生素K輕松糾正。在日常使用，華法林鈉比雙香豆素起效更快，同時需要更少的凝血時間，引用Shapiro和Meyer博士的話就是“在臨床上非常容易處理”。基于它在各種情況下的表現(xiàn)出來的出眾性能，我確信華法林鈉將替代雙香豆素。

下面這個三角形能形象表現(xiàn)出維生素K—雙香豆素類藥凝血治療 — 臨床判斷的關系。維生素K、凝血評估和臨床判斷分別為三個點，每一個點都與其他一點連接。每一點都不是分隔的，而是與其他兩點緊密相關。盡管臨床判斷良好，凝血時間精確，維生素K這個點仍有可能會被誘發(fā)，因為每一個病人在本質上都是“一個非標準生物實體”，醫(yī)療服務會產生劑量錯誤，病人可能會有輕微潰瘍，或肝腎功能可能在不知不覺中成為半影。

1955年9月29日，我收到一張卡片，來自威斯康星州的一個前同事，現(xiàn)在丹佛的菲茲西蒙部隊醫(yī)院工作，卡片上寫著“總統(tǒng)(艾森豪威爾)正在使用你的一種藥，它不是雙香豆素。”第二天新聞發(fā)言人J.C.Hagerty宣布：“最初用于抗凝劑的肝素已經(jīng)被一種雙香豆類藥替代了，目前的凝血水平維持得非常好。”我了解Colonel Pollock的論文“華法林(香豆素鈉鹽)的臨床試驗”，閱讀了1955年6月4日亞特蘭大美國血管學會第一次年會資料，我猜測這個世界上最重要的人正在用華法林鈉進行抗凝治療。這一猜測被證實，華法林鈉正被總統(tǒng)使用成為一個公開的秘密。

在臨床上使用的華法林主要問題是劑量和凝血時間，而凝血時間因促凝血酶原激酶的使用發(fā)生很大的變化。英國比美國使用的促凝血酶原激酶更敏感，發(fā)生的出血并發(fā)癥更少。后來人們意識到，如果從病人身上獲得的樣品和兩種不同促凝血酶原激酶獲得的凝血時間或速率，在重對數(shù)坐標圖上互成一條直線?；谶@個事實，1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式采用一種模型，將任何試劑凝血速率轉為國際標準比率(INR)，也就是如果使用一種國際參比制劑(IRP)就能獲得凝血速率。如果國際參比制劑的凝血速率為y-軸，實驗制劑的凝血速率為x-軸，其斜線即為國際敏感指數(shù)(ISI)。這個控制抗凝劑的系統(tǒng)標準遍及全世界。

最后，我想說的是在這過去幾十年，我的實驗室獲得的成果是由許多學生共同努力的結果，記錄或敘述這次成功的冒險非常有趣。用Allan Gregg的說辭，我的學生表現(xiàn)得非常有“應急能力”。我認為他們成功的三大秘密：他們永遠保持好奇心，他們會反復嘗試，他們進行項目時指向讓人類變得更好，而不是試圖消滅它。

參考文獻：

1、Circulation. 1959 (19):97-107，The Discovery of Dicumarol and Its Sequels

2、British Journal of Haematologh，2008，141，757-763，The story of the discovery of heparin and warfarin