臂叢神經(jīng)是支配上肢的主要神經(jīng)，可分為根、干、束3段，各段均有分枝支配相應(yīng)的肌肉。臂叢神經(jīng)行經(jīng)鎖骨與第一肋之間時(shí)被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經(jīng)過(guò)，當(dāng)外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時(shí)，臂叢神經(jīng)受強(qiáng)力牽拉而損傷。分娩時(shí)引起損傷的原因主要為頭位分娩的肩難產(chǎn)、胎方位判斷錯(cuò)誤;臂位分娩時(shí)手法不正或后出頭娩出困難、強(qiáng)力牽拉胎肩頸部。
臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷的部位而異，以上于麻痹最多見，典型表現(xiàn)為:患肢松弛懸重于體側(cè)，不能做外展、外旋及屈肘等活動(dòng)。新生兒臂叢神經(jīng)麻痹，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)均造成不可估量的損失。預(yù)防甚為重要。產(chǎn)前要估計(jì)胎兒體重，識(shí)別臀難產(chǎn)信號(hào)，掌握剖宮產(chǎn)指征與頭位及臀位的分娩機(jī)制，接生時(shí)做到緊張而不忙亂，正確采取臀難產(chǎn)的各種處理方法，確保母嬰安全。新生兒臂叢神經(jīng)麻痹又稱新生兒產(chǎn)傷，是因?yàn)榉置溥^(guò)程中過(guò)度牽拉胎兒肩、頸所致，輕者出生后2～3個(gè)月功能可逐漸恢復(fù)，若在生后6個(gè)月仍無(wú)恢復(fù)征象，則會(huì)產(chǎn)生永久性癱瘓。
1、臂叢神經(jīng)的應(yīng)用解剖
1.1 臂叢神經(jīng)的分段，臂叢神經(jīng)是支配上肢的主要神經(jīng)，由第5，6，7，8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)的前支合并組成，可分為根、干、束3段。其中頸5，6合成上干，頸7延伸成中干，頸8、胸1合成下干。各段均有分支支配相應(yīng)的肌肉。分支有腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，分別支配三角肌、旋前圓肌、肱二頭肌、小魚際肌、肱三頭肌等。手部骨間肌分布尺神經(jīng)，手背的皮神經(jīng)分布尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，手掌皮神經(jīng)分布尺神經(jīng)和正中神經(jīng)。根據(jù)以上這些肌肉的癱瘓情況可間接判定臂叢神經(jīng)麻痹的部位和程度。
1.2 臂叢神經(jīng)的走行，組成臂叢神經(jīng)的諸神經(jīng)根出頸椎椎間孔后在前中斜角肌間穿出分出臂叢神經(jīng)的3個(gè)干。當(dāng)臂叢神經(jīng)行經(jīng)鎖骨與第一肋之間時(shí)與腋動(dòng)脈一起被胸鎖筋膜固定在第一肋骨上，然后自肱骨喙突下經(jīng)過(guò)。當(dāng)外力使第一肋骨與喙突的距離加寬時(shí)，臂叢神經(jīng)受強(qiáng)力牽拉而損傷。
2 臂叢神經(jīng)麻痹的原因
2.1 頭位分娩 （1）肩難產(chǎn):多見于巨大兒，由于娩肩困難而采用強(qiáng)力壓前肩法，使胎兒頭頸部盡力向?qū)?cè)肩方向牽拉，使臂叢上干處于緊張狀態(tài)致上干損傷，這是臂叢神經(jīng)麻痹的主要原因。（2）胎方位判斷錯(cuò)誤:胎頭外旋轉(zhuǎn)時(shí)誤將胎頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，致使胎頭和胎肩向相反方向分離，拉寬了第一肋與喙突間的距離而致臂叢神經(jīng)麻痹。
2.2 臀位分娩 （1）胎臀娩出時(shí)手法不正確使胎臀以外展方式娩出，致臂叢神經(jīng)下干處于緊張狀態(tài)，造成下干損傷麻痹。（2）后出頭娩出困難，強(qiáng)力牽拉胎兒肩頸部可致臂叢神經(jīng)完全性麻痹。
3 臂叢神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)及分型
3.1 上干麻痹 典型表現(xiàn)是上肢松弛地懸重于體側(cè)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸長(zhǎng)，前臂旋向前方，患肢不能做外展外旋及屈肘等活動(dòng)。
3.2 下干麻痹 又稱前臂或干臂型麻痹，較少見。主要影響尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)屈腕功能部分或完全喪失，小指屈伸功能喪失。
3.3 全臂叢麻痹 組成臂叢的3個(gè)干均損傷，造成患肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)全部麻痹。如損傷接近椎間孔可出現(xiàn)霍納綜合征，即患側(cè)面部不出汗，上瞼下垂，眼裂變突，瞳孔變小，尺神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)障礙。
4 預(yù)防
肩難產(chǎn)和臀位分娩是臂叢神經(jīng)麻痹的主要原因，接生方法不正確也是不容忽視的因素，做好產(chǎn)前預(yù)測(cè)，提高產(chǎn)科質(zhì)量是預(yù)防新生兒臂叢神經(jīng)麻痹的關(guān)鍵。
4.1 肩難產(chǎn)的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及處理
4.1.1 肩難產(chǎn)的產(chǎn)前預(yù)測(cè) 凡估計(jì)胎兒體重≥4000g者［計(jì)算方法:宮高（cm）×腹圍（cm）+200］肩難產(chǎn)的發(fā)生率3%～12%，4500g以上者肩難產(chǎn)的發(fā)生率為8.4%～14.6%。b超提示胎兒胸徑大于雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍大于頭圍4.8cm易致肩難產(chǎn)，應(yīng)建議剖宮產(chǎn)。
4.1.2 分娩過(guò)程中肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè) （1）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，中位產(chǎn)鉗失敗;（2）胎頭娩出后胎頸回縮。均提示肩難產(chǎn)。
4.1.3 肩難產(chǎn)的處理 產(chǎn)前具備肩難產(chǎn)因素，分娩過(guò)程中又出現(xiàn)肩難產(chǎn)信號(hào)，助產(chǎn)人員必須鎮(zhèn)定，正確處理肩難產(chǎn)。①產(chǎn)前預(yù)測(cè)有肩難產(chǎn)可能的應(yīng)行剖宮產(chǎn)。②陰道分娩:a.屈大腿法:讓產(chǎn)婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝減少骨盆傾斜度使嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，應(yīng)用適當(dāng)力量向下牽拉胎頭，前肩即可娩出。b.壓前肩法:在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。c.旋肩法:示中兩指伸入陰道緊貼胎兒后肩并將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手幫助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。d.先牽出后臂娩出后肩法:將手順骶骨伸入陰道，推住胎兒后上肢及手臂，沿胎兒胸面部滑出陰道而娩出胎兒后肩及后上肢，后肩娩出后將胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭使前肩入盆后即可娩出。e.以上方法均無(wú)效時(shí)可剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能夠愈合。
4.2 臀位分娩 如產(chǎn)前已明確診斷臀位，原則上應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。如經(jīng)陰道分娩后出頭困難時(shí)，切忌暴力牽拉，可采用臀位后出頭產(chǎn)鉗助產(chǎn)，一般產(chǎn)鉗也可代用。提起胎兒軀干顯露會(huì)陰，自胎腹側(cè)依次放入左葉及右葉產(chǎn)鉗，交合后向下向外牽拉。
4.3 提高產(chǎn)科質(zhì)量，堅(jiān)持正確接生 產(chǎn)前明確胎方位，確定胎背方向，避免接生中錯(cuò)將胎頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè);臀位分娩協(xié)助胎臀娩出時(shí)，一定要使胎臂以“貓洗臉”的方式娩出。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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