不明原因的消化道出血是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國消化內(nèi)鏡學(xué)會提供。在撰寫這一指南的過程中，除medline檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要的綜述和專家共識。還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床實際情況和指南有所差異時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

不明原因的消化道出血（ogib）是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性的不明來源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。關(guān)于ogib的資料（包括其預(yù)后和臨床結(jié)果）很少，因此，對這類患者的治療無有效方法。

據(jù)估計大約5%不明原因消化道出血發(fā)生于treitz韌帶和回盲瓣之間。30-40%發(fā)生于小腸血管異常。主要發(fā)生于老年人。30-50歲之間患者，腫瘤為主要原因，例如平滑肌瘤、類癌、淋巴瘤和腺癌，年輕患者主要是與meckel憩室相關(guān)的潰瘍。非甾體類抗炎藥（nsaid）已證實與直腸的糜爛、潰瘍和狹窄有關(guān)，因此，可能也是ogib的潛在因素之一。ogib的其他少見誘因包括胰出血性疾病、類圓線蟲感染、盆腔的放射性治療、彈性纖維性假黃瘤、dieulafory損傷。

分為隱匿性和顯性兩大類，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽性。后者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼可見的出血，如黑便、血便。在評價小腸出血前，上消化道和下消化道內(nèi)鏡檢查應(yīng)重復(fù)做，因為首次內(nèi)鏡檢查有較高的漏診率。上消化道內(nèi)鏡容易漏診的有cameron糜爛、消化性潰瘍、血管病變。應(yīng)行結(jié)直腸鏡以排除易漏診的結(jié)腸病變和發(fā)展中隱匿的回腸病變，包括血管擴(kuò)張和異常新生物。

診斷學(xué)檢查

上消化道內(nèi)鏡 即食管胃十二指腸鏡（esophagogastroduodenoscopy，egd），作為懷疑上消化道出血的初步檢查手段。初次行egd為陰性時可重復(fù)檢查以提高陽性率。研究表明推進(jìn)式小腸鏡檢出的病變中，64%是常規(guī)內(nèi)鏡可檢查出的。ogib患者做小腸鏡之前要重復(fù)egd檢查，據(jù)研究這樣可提高egd的陽性率，包括腸疝患者和有nsaid病史者。如果消化道出血患者已經(jīng)發(fā)生缺鐵性貧血（ida），必須在做egd時行小腸活檢，盡管對此類患者小腸活檢的報道眾說紛紜。

推進(jìn)式腸鏡（pe） pe是利用一條長的內(nèi)鏡經(jīng)口插入空腸腔中，用以檢查小腸中的大段病變，特別是應(yīng)用于ogib患者。pe診斷率可達(dá)40-65%。pe的優(yōu)點在于不僅可以診斷性檢查，還可進(jìn)行介入治療?？蓪Σ∽冞M(jìn)行活檢，在發(fā)現(xiàn)出血點時可利用電凝法來止血。一項前瞻性試驗在常規(guī)結(jié)腸鏡診斷ida后比較pe與egd的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pe可以將診斷率從41%提高到67%，而且費(fèi)用相對少。一項回顧性研究提示pe檢查，78%的患者有陽性結(jié)果，而且從住院天數(shù)和輸血情況來看，臨床結(jié)果可獲得改善。一項研究表明對ogib患者pe比全小腸鋇劑造影（sbft）診斷價值高。研究表明pe改善了40-73%患者治療療效。對83例隱匿性ogib患者的回顧性調(diào)查表明pe診斷率達(dá)59%。血管擴(kuò)張是一種常見的病變，通常給予雙極電凝法及激素治療，長期臨床隨訪（平均隨訪12.2 mo）提示療效較好的為50%。然而pe應(yīng)用可減少輸血量，并提高生活質(zhì)量。

探測腸鏡（se）是一條長約270-400 cm的內(nèi)鏡，利用小腸的正常蠕動插入。這項檢查技術(shù)要求高，不常用，因為其操作時間太長，即使發(fā)現(xiàn)了病變也無法進(jìn)行治療或活檢。

膠囊內(nèi)鏡（ce） 無線視頻的膠囊內(nèi)鏡是一種新技術(shù)，可通過內(nèi)鏡檢測小腸病變。這種膠囊長26.4 mm，直徑11 mm，在空腹8 h后服下，小腸蠕動推進(jìn)膠囊前進(jìn)。膠囊由一個鏡頭、一個光源、一個cmos芯片（互補(bǔ)的金屬氧化物半導(dǎo)體芯片，成像所需）、一個電池和一個發(fā)送裝置組成。以2/s的速度發(fā)送信息到系在腰帶上的記錄裝置上，然后下載到計算機(jī)工作站上，人們可以在電腦上用相應(yīng)的軟件查看。這項新技術(shù)可有助于診斷ogib和ida。早期一些研究表明對小腸疾病的ogib診斷率高，優(yōu)于pe和sbft。也有資料表明ce可作為pe的補(bǔ)充，因為胃食管病變尚有較大的漏診率。在包括pe在內(nèi)的檢查陰性的患者中有近一半可通過ce發(fā)現(xiàn)潛在出血點。ce的不足之處在于無法進(jìn)行治療及精確定位病變部位。膠囊可能被卡住從而需要外科取出，并且在對可能有阻塞性病變、狹窄、吞咽困難或有腹部手術(shù)史的患者使用時要十分小心。推薦ce檢查前對小腸進(jìn)行對照研究以排除阻塞性病變，盡管這是否能減少ce檢查并發(fā)癥目前仍不清楚。為了明確ce對ogib的作用及其對臨床結(jié)果的影響還需要更深入的研究。

放射學(xué)

小腸的放射影像學(xué)對照研究 sbft被用為對小腸潛在出血點來源的篩選檢查。一項對sbft和pe比較研究認(rèn)為在對ogib的評估上pe的診斷率高。sbft對ogib的診斷率0-5.6%。與sbft比較， 灌腸法可使小腸能獲得更好的細(xì)節(jié)顯影。通過在近端小腸插入鼻腸管，灌入對比劑后即可獲得較好的效果。一組128例ogib患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在確定明顯的或高度懷疑的損傷時， 此法有21%的診斷率, 其中13%是小腸腫瘤。另一項研究顯示雖然其中一小組患者通過明確的食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查診斷率有所提高，但總體上診斷率較低。大多數(shù)研究都顯示灌腸法比sbft有較高的診斷率。對于檢測血管擴(kuò)張，灌腸法的診斷率較低。在pe陰性的患者中，灌腸法可確定其中8%患者的出血點。但患者明顯的不適可能會限制此法在臨床上的應(yīng)用。（實習(xí)編輯：涼白開）