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心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病原因 王炎  華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

毒理 　　

急性中毒多為經(jīng)口誤服所致，生產(chǎn)性經(jīng)皮吸收中毒較多為農(nóng)藥廠生產(chǎn)工人，尚有少數(shù)誤作醫(yī)藥針劑注射致中毒（以殺滅菊酯為多）。本類殺蟲劑在哺乳動物體內(nèi)吸收、分布、代謝轉(zhuǎn)化均非?？欤脷缇挣ソo鼠類經(jīng)口染毒（8mg／kg），1小時后血濃度即達(dá)高峰，24小時降至4％以下。48小時難以測出。吸收后在體內(nèi)經(jīng)酯酶和混合功能氧化酶的作用，被水解、氧化和結(jié)合，降解代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行。含氰基者氰基的排出比較緩慢，最終以硫氰酸鹽排出。

致毒機(jī)制至今尚未完全闡明，目前的研究認(rèn)為它影響細(xì)胞膜的功能，干擾鈉離子通道，導(dǎo)致鈉通道的m閘門關(guān)閉延遲，形成除極后電位及重復(fù)除極，持續(xù)地重復(fù)發(fā)放神經(jīng)沖動，將使膜內(nèi)鈉離子梯度衰減，最終引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。此外，它尚可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的γ—氨基丁酸受體，使該介質(zhì)失去對腦的抑制功能。國內(nèi)曾報道3例溴氰菊酯中毒者，腦脊液中γ—氨基丁酸含量明顯高于正常水平。動物試驗中，尚發(fā)現(xiàn)中毒動物細(xì)胞第二信使之一的興奮性遞質(zhì)環(huán)鳥昔酸（cgmp）升高。這些研究，對以中樞興奮抽搐，其后轉(zhuǎn)入中樞抑制的全身中毒癥狀，提供了比較合理解釋的基礎(chǔ)。

對皮膚、黏膜污染的局部，該類殺蟲劑也有刺激作用，除接觸性損害外，尚可引起局部遲發(fā)過敏反應(yīng)。

臨床表現(xiàn) 　　1.中毒潛伏期短，制造工人中毒，短者1小時，長者可達(dá)24小時，平均約6小時；田間施藥中毒多為4～6小時；經(jīng)口中毒則大多在10分鐘至1小時出現(xiàn)中毒癥狀。

2.經(jīng)皮吸收中毒首發(fā)癥狀多為皮膚黏膜刺激癥狀，體、面污染區(qū)感覺異常，包括麻木、燒灼感、瘙癢、針刺及蟻行感等，常有面紅、流淚和結(jié)膜充血，用熱水洗后感覺異常會加重。部分病例局部有紅色丘疹樣皮損。眼內(nèi)污染立即引起眼痛、羞光、流淚、眼瞼紅腫和球結(jié)膜充血。呼吸道刺激有噴嚏、流涕、咳嗽和咽充血等。全身中毒癥狀相對較輕，多為頭昏、頭痛、乏力、肉跳（肌束震顫）及惡心、嘔吐等一般神經(jīng)和消化道中毒癥狀，但嚴(yán)重者也有流涎、肌肉抽動甚至抽搐，伴意識障礙和昏迷。個別病例有變態(tài)反應(yīng)，包括過敏性皮炎、類花粉熱哮喘（類枯草熱哮喘），甚至類似過敏性休克等。

3.經(jīng)口中毒全身中毒征象明顯，包括惡心、嘔吐（常較突出）、胸悶和呼吸困難，個別病例有中毒性肺水腫。神經(jīng)中毒癥狀除頭暈、頭痛、乏力、多汗、口唇及肢體麻木外，重癥抽搐比較突出。非含氰類品種主要為興奮不安，震顫、抽搐相對較輕；含氰類則大量流涎、舞蹈樣扭動、肌肉陣攣和陣發(fā)強(qiáng)直性抽搐，類似癲癇大發(fā)作；抽搐時上肢屈曲、下肢挺直、角弓反張、意識喪失，持續(xù)1／2～2分鐘，出現(xiàn)短暫定向力障礙后恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作，頻率10～30次／d，有的病例可持續(xù)多日，反復(fù)抽搐后常體溫升高，陷入昏迷，也有無抽搐即意識障礙直至昏迷者，瞳孔縮小者占1／3左右。對心血管的作用一般是先抑制后興奮，開始心率減慢，血壓偏低，其后可轉(zhuǎn)為心率增快和血壓升高，部分病例尚伴其他心律失常。

診斷 　　

擬除蟲菊酯類中毒

急救處理 　　

1.清洗排毒宜先用2％～4％碳酸氫鈉液或肥皂水等堿性液體，以利毒物分解破壞。該類殺蟲劑屬脂溶性，故導(dǎo)瀉忌用油類瀉劑，而宜用鹽類瀉劑。經(jīng)口中毒洗胃可注入藥用炭吸附殘余毒物。個別非常嚴(yán)重病例，有條件可考慮脂質(zhì)透析或血液灌流治療，以清除血中毒物。

2.目前尚缺乏滿意的特效解毒治療。在動物試驗中，法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)嘜酚生（mephensin）對溴氰菊酯有較好的抗毒作用，日本和我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)美索巴莫（舒筋靈，methocarbamol）也有很好的抗毒和保護(hù)作用。還有人發(fā)現(xiàn)貝克洛酚（beclogn）對氰戊菊酯中毒動物有顯著療效。以上三藥均有中樞性機(jī)松作用，它們可選擇性抑制脊髓神經(jīng)的興奮。嘜酚生生物半衰期短，一次靜脈注射后血中藥物于60～90分鐘后難于測出，須靜脈點滴用藥維持，而且口服或靜脈用藥均有刺激性。舒筋靈和貝洛酚均可肌內(nèi)注射，但目前均缺少足夠的人體中毒治療效果驗證，尚待進(jìn)一步臨床試用和研究。由于國外此類殺蟲劑中毒罕見，20世紀(jì)90年代前基本末見有病例報道，故我國學(xué)者不妨可試用研究。舒筋靈可試用500 mg肌內(nèi)注射，貝克洛酚用10 mg肌內(nèi)注射，皆一日兩次，擇其一種使用，持續(xù)用藥2～3日。此外，我國山東勞動衛(wèi)生研究所，研究尚發(fā)現(xiàn)中藥葛根素和丹參對試驗中毒動物有保護(hù)和治療作用，療效不遜于嘜酚生，已試用于臨床，對控制癥狀和縮短療程有一定效果，以葛根素靜脈滴注療效較好，劑量每次3 mg／kg，每2～4小時可重復(fù)用藥，24小時不宜大于20 mg／kg，癥狀改善后改為每日1～2次，直到癥狀消失。

3.控制抽搐對急救該類殺蟲劑中毒至關(guān)重要，目前國內(nèi)較多用地西泮或巴比要類藥機(jī)內(nèi)或靜脈注射。抽搐未發(fā)作前可預(yù)防性使用，抽搐控制后應(yīng)維持用藥，防止再抽搐。劑量視病情而定，抽搐時用量較大，以用地西泮10～20 mg或異戊巴比要鈉（阿米要鈉）0.1～0.3g靜脈緩慢注射為好，但應(yīng)注意它們抑制呼吸的不利作用，維持和預(yù)防用藥則劑量相對較小，可作肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

4.阿托品只能用于對癥治療，控制流涎和出汗等癥狀，劑量0.5～1 mg，肌內(nèi)或皮下注射，發(fā)生肺水腫者可增大至1～2 mg／次，但總量不宜大，達(dá)到控制癥狀即可。切切不可企圖用阿托品來作解毒治療，否則將加重抽搐，甚至促進(jìn)死亡，已有此類教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒。

5.含氰基的品種中毒，可用硫代硫酸鈉和細(xì)胞色素c治療，以利于消除cn-的毒害作用，前者用1g靜脈注射，后者15～30 mg靜脈滴注（應(yīng)先作皮試），每日均2次。

6.重癥伴肺水腫或嚴(yán)重心肌損害，及有全身變態(tài)反應(yīng)者（如哮喘）應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素。發(fā)生過敏性休克反應(yīng)者應(yīng)立即皮下注射腎上腺素（1：1000）0.5～1 ml。曾有一噴灑溴氰菊酷中毒病例，剛作業(yè)1分鐘后即突然發(fā)生呼吸困難，喉部阻塞感，兩肺哮鳴音，經(jīng)注射腎上腺素和地塞米松，15分鐘后治愈。

7.輸液利尿增加排毒，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉等堿性溶液，并給葡醛內(nèi)酯（肝太樂），以利毒物分解、代謝，并排出體外。

8.皮膚局部損害，清洗后涂維生素e或氨基甲酸乙酯霜，有過敏性皮炎尚應(yīng)加用氟輕松霜等糖皮質(zhì)激素外用藥。

9.有報道氯丙嗪、普萘洛爾（心得安）、利血平可能對該類殺蟲劑有增毒效應(yīng)，用藥時應(yīng)予注意。（實習(xí)編輯：張麗）