預(yù)激綜合征的治療方如何選擇

1.無并發(fā)癥的預(yù)激綜合征的治療 對(duì)于體檢心電圖發(fā)現(xiàn)有預(yù)激綜合征，但無并發(fā)癥發(fā)生者，不需治療，但需追蹤觀察。

2.預(yù)激綜合征合并快速性心律失常的治療

(1)發(fā)作期的藥物治療：由于心室預(yù)激的存在而引起的快速性心律失常，尤其是發(fā)作頻繁引起血流動(dòng)力學(xué)改變而有癥狀者，應(yīng)立即行藥物治療。

①順向型(前傳型)房室折返性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的治療：同“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療”。

②預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)(心房撲動(dòng))時(shí)的治療：一些學(xué)者把預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)及合并逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速，總稱為預(yù)激綜合征合并qrs 波增寬的快速性心律失常。約有30%的預(yù)激綜合征合并快速性心律失常，在心電圖上qrs 波畸形增寬。發(fā)作時(shí)急診處理的緊迫性，取決于心動(dòng)過速時(shí)心室率的快慢和血流動(dòng)力學(xué)受影響的程度。

a.血流動(dòng)力學(xué)情況不好(伴有嚴(yán)重低血壓等)或尚好：心律失常心動(dòng)過速快而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)首選電復(fù)律(除非無復(fù)律設(shè)備或有電復(fù)律之禁忌證)。

b.血流動(dòng)力學(xué)情況尚好：心律失常心動(dòng)過速尚能耐受，應(yīng)先試用藥物治療。應(yīng)選用可延長(zhǎng)房室旁路的不應(yīng)期和抑制其傳導(dǎo)功能的藥物。a.普羅帕酮：常為首選藥。劑量70mg 或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，注射時(shí)間應(yīng)大于5min，通常在5～7min。如無效，在15～20min 后可重復(fù)應(yīng)用一次，多數(shù)患者使用70～140mg 即有效。普羅帕酮(心律平)可延長(zhǎng)房室結(jié)、旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，延緩或阻滯旁路前向和逆向傳導(dǎo)，抑制異位搏動(dòng)，因而可終止心動(dòng)過速或減慢心室率。靜脈推注普羅帕酮(心律平)后，復(fù)律和心室率減慢者約各占一半，平均劑量107.9mg(70～190mg)。普羅帕酮(心律平)使用時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：一是少數(shù)患者用藥中心室率可能增快，因而心律失常加重。這可能與該藥延緩房?jī)?nèi)傳導(dǎo)，減慢心房率，導(dǎo)致房室結(jié)或旁路1：1 傳導(dǎo)有關(guān)。例如用藥前為2：1 傳導(dǎo)，用藥中因心房率減慢導(dǎo)致1：1 傳導(dǎo)，心室率倍增；二是普羅帕酮(心律平)對(duì)心肌收縮力有抑制作用，尤其劑量大或心功能差者，可于復(fù)律后發(fā)生低血壓狀態(tài)。如能嚴(yán)格掌握指征，該藥是安全有效的。b.普魯卡因胺：有人主張作為首選藥物，劑量0.5g 溶于40ml 液體中(5%葡萄糖)，靜脈緩慢推注10min，即50mg/min(適用于成年人)，至總量10～14mg/kg，有效率為88%。普魯卡因胺能明顯延長(zhǎng)旁路前向有效不應(yīng)期，可中等程度延長(zhǎng)逆向有效不應(yīng)期及顯著延長(zhǎng)p-a 間期。c.胺碘酮：胺碘酮終止預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)急性發(fā)作，有效率可達(dá)80%。劑量為每次3mg/kg，用5%葡萄糖液或生理鹽水20ml 稀釋后緩慢靜脈推注，速度為15～20mg/min 為妥。如10～15min 后無效可重復(fù)一次，不能超過總量9mg/kg。宋有城報(bào)告12 例次急性發(fā)作時(shí)，靜脈推注胺碘酮平均劑量為455.8mg(150～900mg)，終止發(fā)作者5 例次，未復(fù)律而心室率減慢者3 例次，心室率增快4 例次；有半數(shù)以上例次患者于靜脈推注胺碘酮中發(fā)生血壓下降，被迫停止用藥而施行電復(fù)律。國(guó)內(nèi)報(bào)道尚少，須積累資料，靜注胺碘酮心室率增快，可能與藥物引起的低血壓效應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，促使旁路加速傳導(dǎo)有關(guān)。心室率增快和低血壓均有加重心肌缺血，誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)之潛在危險(xiǎn)，應(yīng)予以警惕。d.其他藥物：一是氟卡尼：可考慮應(yīng)用，劑量為1～2mg/kg，用5%葡萄糖液20ml 稀釋后緩慢靜脈推注，或以0.2mg/kg 持續(xù)靜脈滴注，最大劑量不超過150mg。二是奎尼?。簩?duì)心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)效果雖好，但口服轉(zhuǎn)復(fù)較慢。三是利多卡因：對(duì)wpw 綜合征合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者亦具有一定療效。一組報(bào)告3 例次，結(jié)果用利多卡因后，復(fù)律2 例次，心室率減慢1 例次。但有報(bào)告旁路前傳不應(yīng)期短者不宜應(yīng)用利多卡因，它可使心室率增加，發(fā)生心室顫動(dòng)等不良作用。因此，宜在監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好電除顫器的情況下用此藥為妥。四是β受體阻滯藥：對(duì)旁路無作用，不宜單用，不宜與延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期以及延緩或阻滯傳導(dǎo)的藥物合用。此外，也有加快心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心室率的報(bào)告。e.洋地黃制劑毛花苷c(西地蘭)、維拉帕米(異搏定)應(yīng)禁用。洋地黃制劑毛花苷c(西地蘭)可使患者的旁路前傳不應(yīng)期縮短，而正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)被阻滯，則更多的心房激動(dòng)將通過旁路下傳心室，使心室率突然增快，并可導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生，故應(yīng)禁用。維拉帕米(異搏定)對(duì)旁路不應(yīng)期的直接作用較小，但可通過以下兩方面使心室率增快和血流動(dòng)力學(xué)惡化：一是抑制房室結(jié)傳導(dǎo)而使心房激動(dòng)由旁路下傳；二是通過低血壓作用而反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，縮短旁路有效不應(yīng)期，故應(yīng)禁用。有心房顫動(dòng)史的間歇性預(yù)激綜合征患者也應(yīng)禁用維拉帕米(異搏定)。如果經(jīng)上述藥物治療無效或因心律失常加重或病情發(fā)展危重者、血流動(dòng)力學(xué)障礙加重者，均應(yīng)即刻施行同步電復(fù)律。大多數(shù)患者經(jīng)復(fù)律一次成功，且多無并發(fā)癥，提示電復(fù)律較為安全、可靠。

(2)發(fā)作間歇期的治療：對(duì)于預(yù)激綜合征合并心動(dòng)過速發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短，癥狀不明顯且能自行轉(zhuǎn)復(fù)的間歇期患者，可以不必治療。但應(yīng)避免過勞及其他誘發(fā)因素。如有房性期前收縮、室性期前收縮等發(fā)生應(yīng)服用普羅帕酮(心律平)、美西律(慢心律)等予以糾正，可減少心動(dòng)過速的發(fā)作次數(shù)。對(duì)于預(yù)激綜合征合并心動(dòng)過速發(fā)作次數(shù)頻繁的間歇期患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用上述治療有效藥物的維持量預(yù)防復(fù)發(fā)。也可通過心臟電生理檢查誘發(fā)心律失常的方法來篩選有效的預(yù)防藥物。在間歇期時(shí)，對(duì)發(fā)作頻繁的患者，應(yīng)采用根治的方法。目前大多采用射頻消融術(shù)，成功率可達(dá)95%以上。

3.同步直流電心臟電復(fù)律 電復(fù)律(功率100～200j)對(duì)終止房室折返性心動(dòng)過速和預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)都有效，當(dāng)后者由于預(yù)激使心電圖中qrs 波增寬且畸形，因而與室性心動(dòng)過速難以鑒別，以致選用藥物發(fā)生困難時(shí)，以及由快速心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)有明顯障礙時(shí)尤為適用。復(fù)律后仍需用藥物來維持。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）