一部分較小的第2孔型心房間隔缺損病例，可能在出生后1年內(nèi)自行閉合，出生后2年則自行閉合的可能性極小。單純型第2孔型心房間隔缺損或第2孔型心房間隔缺損伴有部分右肺靜脈異位回流，肺循環(huán)血流量與體循環(huán)血流量之比超過1.5∶1者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡為4～5歲，早期手術(shù)治療可防止肺循環(huán)阻力升高和出現(xiàn)右心衰竭。嬰幼兒期呈現(xiàn)充血性心力衰竭，內(nèi)科手術(shù)未能控制心衰者，則需盡早施行手術(shù)。
肺循環(huán)阻力明顯增高，靜息時(shí)達(dá)6個(gè)wood單位以上，運(yùn)動(dòng)后未下降或進(jìn)一步升高。臨床上出現(xiàn)紫紺、心房水平呈現(xiàn)逆向分流，運(yùn)動(dòng)后動(dòng)脈血氧飽和度進(jìn)一步降低的病例禁忌手術(shù)治療。
手術(shù)發(fā)展史：體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展為第2孔型心房間隔缺損的手術(shù)治療提供有效、可靠、安全的方法。手術(shù)治療的病例數(shù)量多，療效好。
在開展心臟直視手術(shù)之前，murray于1948年在臨床上用縫線或闊筋膜沿心房間隔平面穿過心房壁的前后方，束緊縫線可使心房間隔缺損的面積縮小，但療效欠滿意。1954年sondergaard用粗絲線從心房壁外穿過心房間隔缺損前緣，再從房間溝穿出，在房間溝處結(jié)扎縫線使缺損縮小或閉合。gross于1952年報(bào)道鉗夾部分右心房壁，在心房切口上縫接橡膠制成的“心房井”，開放心房切口后，右心房血液進(jìn)入“井”內(nèi)但不外溢，術(shù)者經(jīng)“心房井”可直接對(duì)房房間隔缺損進(jìn)行縫合。bailey,santy,cohn等均創(chuàng)用其它閉式手術(shù)治療心房間隔缺損。1953年lewis,taufic,1953年swan先后應(yīng)用體表低溫麻醉，阻斷腔靜脈血液回流，經(jīng)右心房切口在直視下縫合心房間隔缺損。1953年gibbon應(yīng)用人工心肺機(jī)在體外循環(huán)下，縫合或縫補(bǔ)心房間隔缺損，取得良好療效，并為各種心臟疾病在直視下進(jìn)行矯治術(shù)開辟新的時(shí)代。
直視下施行心房間隔缺損縫合術(shù)，術(shù)野無血，可以清晰地顯示心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，精確地進(jìn)行手術(shù)操作，矯治極為滿意，因而各種閉式手術(shù)即被直視術(shù)手術(shù)所取代。在開展心內(nèi)直視手術(shù)的早年階段，較多的第2孔型心房間隔缺損病例應(yīng)用低溫麻醉，阻斷循環(huán)進(jìn)行手術(shù)。低溫下直視心內(nèi)手術(shù)無需復(fù)雜的人工心肺機(jī)等設(shè)備條件，但由于僅能提供6～8分鐘的心內(nèi)操作安全時(shí)限，因而僅適用于卵圓窩型心房間隔缺損縫合術(shù)。缺損較大或上腔靜脈型、下腔靜脈型缺損需要用織片作縫補(bǔ)術(shù)，以及併有其它心臟畸形需同期矯治者，低溫麻醉所能提供的安全時(shí)限不足以完成心內(nèi)操作。此外，低溫麻醉可引致嚴(yán)重心律失常、腦缺氧等併發(fā)癥。隨著體外循環(huán)的裝備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，多年來臨床實(shí)踐已證明第2孔型心房間隔缺損在體外循環(huán)下施行直視手術(shù)，心內(nèi)操作時(shí)間充裕，不同部位的心房間隔缺損或併有其它心臟畸形的病例均可同期進(jìn)行矯治手術(shù)，其安全性至少與低溫麻醉相等或更為安全。目前已公認(rèn)體外循環(huán)是手術(shù)治療心房間隔缺損的首選方法。
操作技術(shù)：一般采用胸骨正中切口。青年婦女為美容需要，亦可采用雙側(cè)乳腺下切口，游離切口上下方皮瓣，再縱向鋸開胸骨或橫斷胸骨，經(jīng)雙側(cè)第4肋間切口進(jìn)胸；亦可經(jīng)右側(cè)前外第5肋間切口進(jìn)胸。切開心包后即可見右心房、右心室肺動(dòng)脈顯著擴(kuò)大，肺總動(dòng)脈處尚可捫到收縮期震顫，注意有無左上腔靜脈以及肺靜脈進(jìn)入左心房的部位有無異常，用手指按壓右心房壁，?？蓲械椒块g隔缺損。
經(jīng)右心耳切口伸入手指作右房探查可判明心房間隔缺損的位置、大小及其邊緣情況，肺靜脈和冠狀靜脈竇開口是否正常以及二尖瓣和三尖瓣有無關(guān)閉不全。然后注射肝素，游離上、下腔靜脈繞置紗帶，經(jīng)右心房及右心耳切口插入上下腔靜脈引血插管，升主動(dòng)脈插入給血管，建立體外循環(huán)并通過血液降溫將體溫降至32℃左右，阻斷主動(dòng)脈血流，于升主動(dòng)脈根部注入冷心臟停搏液，心包腔內(nèi)注入冷生理鹽水。束緊環(huán)繞上下腔靜脈的紗帶，在右心房界嵴前方作斜行縱切口，吸出右心房血液，顯露心房間隔。但不宜吸除過多血液，以免空氣進(jìn)入左心房，引致氣栓。詳細(xì)窺察右心房內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，注意房間隔缺損的部位和面積，邊緣組織是否完整；肺靜脈開口有無異常；冠狀靜脈竇開口，房室瓣，上、下腔靜脈開口及下腔靜脈瓣的情況。
卵圓窩型缺損直徑在3cm以內(nèi)可直接連續(xù)縫合，再用間斷縫線加固數(shù)針，縫針應(yīng)穿過缺損前后緣較多的房間隔組織使縫合牢固。缺損巨大直接連續(xù)縫合，張力較大，或缺損邊緣房間隔組織比較薄弱，縫合后易于撕裂者則宜用大小形態(tài)適宜的滌綸織片或心包片縫合于缺損邊緣。成年病例直接縫合缺損后產(chǎn)生的張力易引致術(shù)后房性心律紊亂，因此宜用織片或心包片縫補(bǔ)缺損。
併有部分右肺靜脈異位回流的病例，則將縫線或補(bǔ)片縫合固定于肺靜脈開口前方的缺損右緣的房間隔組織，使缺損縫閉后肺靜脈血液回流入左心房。上腔靜脈型房間隔缺損的位置靠近上腔靜脈開口，且常伴有右上肺靜脈異位回流入右心房，作右心房切口時(shí)，應(yīng)避免損傷竇房結(jié)。此型缺損需用心包片或織片作縫補(bǔ)術(shù)，而不宜直接縫合，以免引致上腔靜脈狹窄梗阻。使用補(bǔ)片的寬度比缺損直徑長50%，補(bǔ)片長度則比肺靜脈異位開口上緣到缺損下緣的長度長25%，這樣在縫補(bǔ)缺損后左右心房通道即行隔斷，異位右肺靜脈又可經(jīng)房間隔缺損通暢地回流入左心房，同時(shí)上腔靜脈血液回流也不受阻礙。有的病例一支較小的肺靜脈異位回流入上腔靜脈，且開口入上腔靜脈的位置較高，在這種情況下，只宜縫補(bǔ)房間隔缺損而對(duì)異位回流的小支肺靜脈不作處理，以避免補(bǔ)片伸入上腔靜脈腔內(nèi)引致上腔靜脈管腔梗阻。術(shù)后殘留的少量左至右分流也不至于影響循環(huán)系統(tǒng)生理功能。有的作者主張作右心房整形術(shù)以擴(kuò)大右心房與上腔靜脈交接處的口徑。
下腔靜脈型心房間隔缺損：一般缺損面積較大，位置低，多數(shù)病例宜行縫補(bǔ)術(shù)。術(shù)中顯露右心房后，必須注意辨認(rèn)下腔靜脈瓣，以免將下腔靜脈瓣誤認(rèn)為缺損下緣予以縫合，以致術(shù)后下腔靜脈血液回流入左心房，產(chǎn)生大量右至左分流。不論直接縫合或用心包片或織片作縫補(bǔ)術(shù)，在缺損下緣可將縫線穿過缺損兩側(cè)房間隔組織和左心房后壁，這樣可避免下腔靜脈后壁皺縮?？p合缺損下緣時(shí)還應(yīng)注意避免損傷房室結(jié)和房室束。
心房間隔缺損縫合或縫補(bǔ)術(shù)即將完成時(shí)，于左心房內(nèi)插入小導(dǎo)管，左側(cè)心腔內(nèi)注入生理鹽水，氣管插管加壓使肺充氣排出左心房內(nèi)殘留氣體，然后結(jié)扎最后1針縫線，縫合右心房切口。放松腔靜脈束帶，于左心室心尖部和主動(dòng)脈根部插入粗注射針排凈殘留氣體后，逐漸放松主動(dòng)脈阻斷鉗，待心臟恢復(fù)正常搏動(dòng)，體溫升高到35℃以上停止體外循環(huán)，術(shù)畢抽取上腔靜脈和右心房或肺動(dòng)脈血液作氧含量測(cè)定，可以判明有無殘余左至右分流。
按常規(guī)拔除腔靜脈及主動(dòng)脈插管，縫合心包切口。心包腔內(nèi)及前縱隔放引流管，縫合胸骨及胸壁切口。第2孔型心房間隔缺損手術(shù)死亡率一般為0～1%。閉合或縫合缺損后，左至右分流消失，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音消失或減輕，心功能改善，臨床癥狀消失。20歲以下病例術(shù)后胸片檢查顯示心影逐漸縮小，但心電圖檢查房性心律紊亂，右束支傳導(dǎo)阻滯和右心室肥大征象仍可持續(xù)存在?？傊中g(shù)治療的效果良好，童年期進(jìn)行治療者，遠(yuǎn)期療效與正常人相似。術(shù)前有長期右心衰竭和肺動(dòng)脈高壓的成年病人，手術(shù)死亡率增高。少數(shù)病人由于術(shù)中損傷竇房結(jié)或房室結(jié)，可併發(fā)病竇綜合征或傳導(dǎo)阻滯。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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