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血友病的發(fā)病率 金潔  浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

疾病概述:

現(xiàn)知人體有三種血友?。孩俟诺涫窖巡?，即血友?。?，缺乏第８因子，即抗血友病球蛋白（ａｈｇ）。這是一種遺傳性疾病，都發(fā)生在男性，由女性傳遞；即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，②ｃhristmas病，即血友?。?，缺乏第９因子，即血漿凝血致活酶（ｐｔｃ）。這也是一種遺傳性疾病，女性也可得病。③血友?。悖狈Φ冢保币蜃?，即血漿激血致活酶光質(zhì)（ｐｔａ），也是遺傳性疾病。

『病理說明:』

血友病性關(guān)節(jié)炎（ｈｅｍophilicarthritis）是由于關(guān)節(jié)內(nèi)多次出血所致，機(jī)理不明?？梢苑殖稍缙谂c后期兩個階段。早期為關(guān)節(jié)內(nèi)出血所致滑膜反應(yīng)，后期為關(guān)節(jié)軟骨變性與關(guān)節(jié)損毀。

早期的病理變化為滑膜增生，吞噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著，血管周圍有局灶性炎性細(xì)胞浸潤，滑膜下組織還可有早期纖維化，關(guān)節(jié)軟骨面上也可以出現(xiàn)血管翳。貯存在關(guān)節(jié)內(nèi)的血液中何種物質(zhì)可以產(chǎn)生滑膜增生還不太清楚?？赡苁羌t細(xì)胞膜的抗原引起自身免疫抗體形成，最后抗原一抗體復(fù)合物引起滑膜增生，這種情況，有些象類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理生理過程。后階段出現(xiàn)了骨軟骨損害，即軟骨下囊腫形成。產(chǎn)生軟骨下囊腫的原因可能如下：①關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力因有滲出而增高，使負(fù)重區(qū)出現(xiàn)破壞；②制動后的廢用性骨質(zhì)疏松；③關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液與炎性滑膜組織產(chǎn)生一種酶，使軟骨的基質(zhì)變性。軟骨下囊腫可大可小，負(fù)重的結(jié)果使軟骨面塌陷、崩潰，骨質(zhì)暴露，使關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重的損毀。

『治療說明:』

治療血友病性關(guān)節(jié)炎需由血液科與矯形外科合作。

（一）補(bǔ)充缺乏的因子目的是提高血中凝血因子濃度，達(dá)到止血。補(bǔ)充前首先要明確缺乏何種因子，并需除外血中存在有凝血因子抗體。

目前可供補(bǔ)充的制劑有下列幾種：

１．新鮮全血每毫升新鮮全血含ａｈg０．3u，預(yù)期應(yīng)用后病人血中ａｈｇ濃度可達(dá)正常人的４～６％。因此應(yīng)用全血難以提高ａｈｇ的血濃度，特別是庫存血中ａｈｇ進(jìn)行性減少，輸全血只能補(bǔ)充血容量而難以提高ａｈｇ水平。

２．新鮮凍血漿血液抽出后３～４小時內(nèi)即迅速冷藏于-２０～-４０℃環(huán)境下，可保存ａｈｇ６０～８０％，達(dá)２～３個月之久。每毫升含ａｈg０．３ｕ，預(yù)期應(yīng)用后病人血中ａｈｇ水平可達(dá)到常人的１５～２０％，如要將ａｈｇ水平增至２０％以上，過多輸入血漿勢必增加血循環(huán)的負(fù)荷量。

３．冷沉淀物將凍血漿在４℃冰箱內(nèi)化凍數(shù)小時，有一部分血漿蛋白保持于不溶解狀態(tài)。這種冷析出物富有第８因子和纖維蛋白原，可以用離心法將其分離出來。

冷沉淀物每毫升含第８因子３～５u，比新鮮全血含量增加了１６倍，它含有５０％的第８因子和原有血漿蛋白總量的２～３％，預(yù)期應(yīng)用了血濃度可望增至常人的６０～８０％。

４．干凍人體ａｈg濃縮劑每毫升干凍ａｈｇ含量為３～５u，為正常人血漿的４～６倍，使用后血濃度可達(dá)正常人６０～８０％，是最為理想的補(bǔ)充劑。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌內(nèi)出血時需早期補(bǔ)充缺乏的因子，在血中ａｈｇ水平達(dá)正常人５～１５％數(shù)小時后，出血即停止；外傷出血，或因大手術(shù)需要，應(yīng)將血中ａｈｇ水平提高至正常水平的４０～５０％，直至傷口完全愈合。ａｈｇ的半衰期為１２小時，換言之，輸入ａｈｇ后１２小時，血中ａｈｇ水平下降了1/２，２４小時后只有1/４了。因此大手術(shù)后血中ａｈｇ將迅速消失。在這種情況下，多次小量輸入補(bǔ)充比單次大劑量好。以每８小時給１次比較合理。第９因子半衰期為１８小時，以每１２小時給藥比較合理。

大量補(bǔ)充因子后會出現(xiàn)下列并發(fā)癥：出現(xiàn)抗體、溶血性貧血、肝炎和愛滋病。

（二）急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血治療

1.早期少量出血，發(fā)作不滿６小時者，可輸新鮮凍血漿，劑量為１５～２０ｍg/ｋｇ，也可用ａｈｇ濃縮劑或冷沉淀物。比較嚴(yán)重的出血，或出血已達(dá)１２小時以上者，需住院治療，每天輸給血漿、ａｈｇ或冷沉淀物，共２～３天；還需關(guān)節(jié)加壓包扎與石膏固定。止血后４８小時方可開始活動。如有畸形，更換石膏以糾正畸形。凡出血較嚴(yán)重的病例在更換石膏糾正畸形和開始鍛煉的起初２～３天內(nèi)還須繼續(xù)補(bǔ)充缺乏的因子。

２.關(guān)節(jié)內(nèi)積血可有劇烈疼痛，關(guān)節(jié)穿刺可以緩解疼痛。如果穿刺前已給過缺乏的因子，或出血已達(dá)２４小時以上者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可以有凝血塊，穿刺抽血就困難了。如果穿刺前未用過血制品，穿刺部位又會再出血。因此穿刺后應(yīng)連用數(shù)天ａｈｇ制劑，并加壓包扎，如無出血復(fù)發(fā)，方可允許開始鍛煉。

（三）亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血亞急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血系反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血，必須補(bǔ)充ａｈｇ至正常人２０～３０％水平，還必須再接著每周補(bǔ)充３次，維持６～８周。在這個階段內(nèi)，鼓勵關(guān)節(jié)活動，鍛煉股四頭肌，如有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，亦可以在給藥時期內(nèi)施行各種牽引方法或管型石膏以矯正畸形。

（四）慢性階段為重度骨關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)畸形為控制血友病慢性、反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血，可以考慮施行手術(shù)治療，滑膜切除術(shù)最為常用，因為關(guān)節(jié)內(nèi)積血的裂解產(chǎn)物對滑膜會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以滑膜切除術(shù)后能保全關(guān)節(jié)軟骨面。但由于術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)２０％，反而限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動，因此歷來對滑膜切除術(shù)的意見不一，指征也很紊亂。凡慢性關(guān)節(jié)內(nèi)出接受了每周２～３次因子補(bǔ)充療法６個月以后，仍不能控制時，可施行滑膜切除術(shù)?；で谐g(shù)在現(xiàn)階段還不宜列為常規(guī)治療方法。在作滑膜切除術(shù)時可將沿著膝關(guān)節(jié)邊緣生長的骨刺與已退行性變的半月板切掉，以防止股四頭肌腱膜在骨刺上來回磨擦而出血。

對膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過２５°的慢性病例，可以作股骨髁上截骨術(shù)；重度毀損的關(guān)節(jié)以往都作膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，目前已逐漸被膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所替代。這些手術(shù)技術(shù)上都不困難，指征亦無特殊變化，只是手術(shù)具有高度的危險性，必須邀請血液科醫(yī)師參加擬訂治療計劃。大型手術(shù)最好將ａｈｇ水平補(bǔ)充至接近正常人水平。手術(shù)最好在止血帶下施行，妥善結(jié)扎出血點(diǎn)，盡量不用電凝止血。關(guān)閉切口前先放松止血帶，尋找出血點(diǎn)予以結(jié)扎。傷口不宜敞開引流，最好不放引流物，一切外露的鋼針均應(yīng)避免使用。如確需放引流管吸引，亦不宜久放，應(yīng)于２４小時后拔除。凡術(shù)后拔引流管、拆線、拔針與關(guān)節(jié)手法都要先補(bǔ)充缺乏的因子。

（五）血友病假肉瘤和骨囊腫的治療沒有補(bǔ)充療法前死亡率５０％，主要原因為術(shù)前診斷不明，術(shù)中及術(shù)后大出血難以控制。這類病例不宜穿刺活檢。治療原則為補(bǔ)充缺乏的因子和制動。對慢性病例或經(jīng)過治療后病灶仍進(jìn)行性增大，可考慮手術(shù)治療。術(shù)前務(wù)必補(bǔ)充因子至常人的１００％。也可放射治療，使形成新生骨和硬化骨以控制血腫的進(jìn)展。