消化性潰瘍是一種慢性疾病，對人的健康影響較大。近二十年來，隨著兒科醫(yī)生對該病在小兒時期臨床特點的認識及診斷技術的提高，尤其是消化內鏡的開展，大大提高了小兒消化性潰瘍的診斷率。小兒消化性潰瘍并不少見，占胃鏡檢查兒 10.6%，與成人資料相似。多見于6歲以上兒童，且以十二指腸潰瘍占優(yōu)勢。

消化性潰瘍的病因和發(fā)病機理迄今尚未完全明確。大多認為消化性潰瘍的發(fā)生是胃和十二指腸內的侵襲因子(主要是酸和胃蛋白酶)與粘膜防御失去平衡的結果。酸和胃蛋白酶的分泌在潰瘍病的發(fā)病機制中占首要地位，潰瘍的發(fā)生被認為是酸和胃蛋白酶消化的結果，胃酸和胃蛋白酶分泌增多時胃液的消化作用增強，從而產生潰瘍，其中胃酸分泌的增多更為重要?？刮杆岱置谒幬飳ο詽兞己玫寞熜нM一步證明胃酸的病因作用。1982年，marshall等［1］首先從胃、十二指腸疾病患者的胃粘膜中分離到幽門螺桿菌(hp)，多年的研究證實hp在潰瘍病尤其十二指腸潰瘍患者中有較高的檢出率，小兒十二指腸潰瘍hp檢出率為52.6%～62.9%, hp根除后潰瘍病復發(fā)率下降，說明hp在潰瘍病因發(fā)病機制中起重要的作用。goodwin［2］提出的“漏屋頂”假設(“leaking roof”hypothesis)對消化性潰瘍的發(fā)病機制作了形象的解釋，胃、十二指腸粘膜比喻屋頂，胃酸為雨，由于hp破壞了粘膜屏障( 造成了漏屋頂)，胃酸(下雨)就會造成潰瘍形成(房子里積水)。抑制胃酸(不下雨)， 潰瘍就會愈合(房子里無積水)，但根本的問題是根除hp(修補好屋頂)。因此，消化性潰瘍藥物治療通過以下三條途徑：⑴抑制胃酸分泌；⑵強化粘膜防御能力；⑶抗hp治療。

(一)抑制胃酸的治療

抑制胃酸是消除侵襲因素的主要途徑，1971年black證實胃酸分泌主要由壁細胞上組胺受體的一種亞型(h2受體)介導［3］，h2受體拮抗劑有很好的抑制胃酸和抗?jié)冏饔?。常用的是h2受體拮抗劑見附表。

附表　常用h2受體拮抗劑劑量及用法

藥物 劑量

(mg*kg-1*d-1)

用法 療程 雷尼替丁 1～3 每12h 4～8周 西米替丁 10～15 hs* 4～8周 法莫替丁 0.9 hs  

* hs為睡前服用

療效以雷尼替丁較好。一般來說，h2受體拮抗劑為相當安全的藥物，嚴重的副作用發(fā)生率很低。最常見的有腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、肌痛、便秘；其他少見的有泌乳、男性乳房發(fā)育(雷尼替丁幾乎無此副作用)；血清轉氨酶升高(主要見于大劑量靜脈注射患兒)；中性粒細胞減少、貧血、血小板減少；血清肌酐升高；在靜脈注射病人，有時能引起心動過緩、低血壓甚至精神錯亂［4］。新型的h2受體拮抗劑尼剎替丁(nizatidine)、羅剎替丁(roxatidine)，兒科尚無臨床經驗。

質子泵抑制劑對酸分泌最后的步驟壁細胞分泌膜內質子泵(h+-k+atp酶) 活性具抑制作用，可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。奧美拉唑(omeperazole)0.7 mg*kg-1*d-1，每天清晨頓服，療程2～4周，潰瘍絕大多數(shù)能愈合。

前列腺素具有細胞保護作用，強化胃腸粘膜防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谟谄鋵ξ杆岱置诘囊种?，喜克?misoprostol) 是目前應用于臨床的前列腺素擬似品，治療效果大致相當于h2受體拮抗劑，副作用較多，不作為常規(guī)治療藥物，主要用于非甾體抗炎藥(nsaid)服用者，預防或減少胃潰瘍的發(fā)生。

抗膽堿能制劑因副作用大，療效有限，很少應用?？顾釀┍容^常用的是氫氧化鋁凝膠。

(二)強化粘膜防御能力

硫糖鋁：治療潰瘍的確切機制尚不完全清楚。有人認為該藥能在潰瘍表面形成保護膜從而防止酸侵入，與胃蛋白酶結合抑制其分解蛋白質，也可刺激局部前列腺素分泌。療效相當于h2受體拮抗劑，常用劑量為10～25 mg*kg-1*d-1，分四次，療程4～8周。主要優(yōu)點是安全，偶爾可引起便秘、惡心。該藥分子中含鋁，長期服用，尤其當腎功能不全時會引起鋁中毒。

膠態(tài)次枸櫞酸鉍鉀(cbs)：作用機制可能為：潰瘍隔離作用，保護粘液，促進胃上皮細胞分泌粘液，抑制人體胃蛋白酶對粘液層的降解，促進前列腺素的分泌，與表皮生長因子形成復合物：使生長因子聚集于潰瘍部位，從而促進再上皮化和潰瘍愈合，更具抗hp作用。劑量6～8 mg*kg-1*d-1,分三次, 療程4～6周。cbs治療消化性潰瘍療效與h2受體拮抗劑相似，主要優(yōu)點在于能減少潰瘍的復發(fā)率。此可能與其對hp有殺滅作用有關。cbs可導致神經系統(tǒng)不可逆轉損害、急性腎功能衰竭。尤其當長期、大劑量應用時，小兒應用時應謹慎，嚴格掌握劑量和用藥時間。最好有血鉍監(jiān)測。

呋喃唑酮：國內研究證明呋喃唑酮治療消化性潰瘍有效，作用機制是抑制體內單胺氧化酶活性，提高體內多巴胺活性。多巴胺抑制胃酸分泌，胃運動和擴張血管，從而維持胃粘膜完整性，對胃粘膜起保護作用。呋喃唑酮能抑制hp，可能也是其治療機制之一。常用劑量5～10 mg*kg-1*d-1，分三次連續(xù)2周或第1周10 mg*kg-1*d-1，第2周5 mg*kg-1*d-1。副作用較大，可有惡心、嘔吐等胃腸不適，皮疹，末梢神經炎等，療程不超過2周。

(三)抗hp治療

目前抗hp治療中常見有兩個名詞。一為清除率(clearance rate)，指抗hp一個療程結束時的 hp陰轉率；另一為根除率(eradication rate)， 指抗hp一個療程結束4 周后的hp陰轉率。后者真正代表hp被殺滅。 在進行臨床觀察和考核藥物療效時應以根除率作標準。

hp與小兒消化性潰瘍密切相關，hp的根除顯著地降低了消化性潰瘍的復發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。一些研究表明，短療程(1～2周)的根除hp治療可使?jié)兊玫接?。因此，有hp感染的消化性潰瘍，不管是初發(fā)還是復發(fā)，除用抗胃酸分泌的藥物外，需用抗菌藥物治療［5］。臨床上應用的藥物有：cbs每天6～8 mg/kg、羥氨芐青霉素每天50 mg/kg、甲硝唑每天25～30 mg/kg、克拉紅霉素每天15～30 mg/kg。已證明奧美拉唑具抑制hp生長的作用。由于hp棲居的部位環(huán)境的特殊性，不易被根除。單用一種藥物不能取得較高的根除率，需應用2～3種藥物合并的二聯(lián)或三聯(lián)療法，以達根除目的。以鉍劑為中心藥物的治療方案如“cbs 6周+羥氨芐青霉素4周或甲硝唑2～4 周或呋喃唑酮2周”，“cbs+羥氨芐青霉素+甲硝唑(呋喃唑酮)”等治療方案取得較好的根除率，但療程長；奧美拉唑二聯(lián)或三聯(lián)療法如“奧美拉唑+羥氨芐青霉素或克拉霉素 2周”，“奧美拉唑+克拉紅霉素+甲硝唑2周”，療程短，取得較高的根除率。今后我們還需不斷探索新的hp治療方案找出一些根除率高、副作用小、價格便宜的方案。

(四)治療實施

初期治療：h2受體拮抗劑作為首選藥物；硫糖鋁也可作為第一線治療藥物。療程4～8周；奧美拉唑用于年長兒及難治性潰瘍；hp陽性患兒應同時進行抗hp治療。

維持治療：對多次復發(fā)、癥狀持久不緩解，伴有并發(fā)癥，合并危險因素如胃酸高分泌,持續(xù)服nsaid、或hp感染等可予h2受體拮抗劑維持治療。近來報道以奧美拉唑維持治療更好。

1.正規(guī)每日維持治療：小劑量h2受體拮抗劑或奧美拉唑維持，療程1～2年或更長。

2.間歇全劑量：患兒出現(xiàn)嚴重癥狀復發(fā)或胃鏡證實潰瘍復發(fā)時，給予一療程全劑量治療。

3.按癥狀需要自我監(jiān)護治療：即當癥狀復發(fā)時，給予短程治療，癥狀消失后停藥。（實習編輯：小雨）