小兒風(fēng)濕熱-鑒別診斷
發(fā)熱方面 應(yīng)注意與結(jié)核病或其他慢性感染相鑒別。在風(fēng)濕性心瓣膜病患兒有不規(guī)則發(fā)熱應(yīng)注意鑒別是小兒風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎所致。
鏈球菌感染后狀態(tài)（鏈球菌感染后綜合征）與不典型小兒風(fēng)濕熱易于混淆。前者是在扁桃體炎或上感后出現(xiàn)低熱、關(guān)節(jié)痛、aso滴度升高、血沉中等度增快，心電圖可有一時(shí)過(guò)早搏動(dòng)或輕度st段及t波改變，但無(wú)明顯雜音，在應(yīng)用青霉素或加用小劑量強(qiáng)的松后很快恢復(fù)正常，以后也不再?gòu)?fù)發(fā)，與小兒風(fēng)濕熱不同。
心臟方面：首先應(yīng)注意排除心臟功能性雜音。此處雜音多見(jiàn)于學(xué)齡兒童，位于胸骨左緣3～4肋間或心尖內(nèi)側(cè)，一般為ⅱ級(jí)，個(gè)別可達(dá)ⅲ組。特點(diǎn)為音調(diào)較調(diào)，偶可呈樂(lè)響性，只限于收縮早中期，傳導(dǎo)不廣泛。其次應(yīng)注意與先天性心臟畸形相區(qū)分，如先天性二尖瓣關(guān)閉不全，部分房室通道等。后者一般都在嬰幼兒時(shí)期即發(fā)現(xiàn)雜音，鑒別并不十分困難。由于病毒性心包心肌炎在近年來(lái)有增加的趨勢(shì)，使不典型風(fēng)濕性心臟炎診斷上更復(fù)雜。前者常有一明顯的病毒性呼吸道感染史，很快即發(fā)現(xiàn)心臟方面的異常，但無(wú)明顯雜音，而且心律異常較為多見(jiàn)。風(fēng)濕性心包炎尚須與結(jié)核性心包炎相鑒別。另外，左房粘液瘤可出現(xiàn)與小兒風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病相類(lèi)似的臨床表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖檢查可探得左房異?；芈晥F(tuán)可資鑒別。乳頭肌、腱索斷裂，乳頭肌功能不全，二尖瓣脫垂均可引起二尖瓣關(guān)閉不全，后者超聲心動(dòng)圖可以鑒別。
關(guān)節(jié)方面：須與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核性風(fēng)濕?。╬oncet?。籽?、血友病關(guān)節(jié)腔出血、波狀熱、血清病、感染后關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別。
與幼年類(lèi)風(fēng)濕病的鑒別有時(shí)比較困難。應(yīng)注意下列情況多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕?。孩俨灰?guī)則高熱常呈弛張熱型，臨床一般情況尚可，與體溫不相稱(chēng)；②侵犯小關(guān)節(jié)較多，很少呈游走性，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間可引起關(guān)節(jié)畸形，手指受累常呈梭狀變形；③很少侵犯心臟，心瓣膜病更為少見(jiàn)。
結(jié)核性風(fēng)濕病有以下特點(diǎn)：①有結(jié)核病灶，常為原發(fā)綜合征或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；②結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；③皮膚改變以結(jié)節(jié)性紅斑多見(jiàn)，④可伴有皰疹性角膜結(jié)膜炎。
與其他結(jié)締組織病的鑒別 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等。
關(guān)節(jié)痛應(yīng)與生長(zhǎng)痛及關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征鑒別 生長(zhǎng)痛常見(jiàn)輕征久暫不等、原因不明的下肢疼痛，多見(jiàn)于3～5歲幼兒，疼痛位于雙膝及其附近的肌肉，偶或位于大腿或雙踝部，于晚間或入睡后發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，經(jīng)按摩可減輕，可遷延數(shù)年自行緩解。
關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)綜合征病因不明，可能與遺傳有關(guān)。關(guān)節(jié)肌肉疼痛多在下肢，雙膝痛多見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)后明顯?；純河嘘P(guān)節(jié)松弛表現(xiàn)：肘、膝、關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，手指過(guò)度背屈或掌屈及伸膝向前彎腰手掌可觸地面。幼年時(shí)常有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫臼。大部分患者隨年齡增長(zhǎng)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。
舞蹈病的鑒別：須與慣性痙攣區(qū)別，后者是單一動(dòng)作的重復(fù)，分散患兒注意力時(shí)可使痙攣消失。手足徐動(dòng)癥的動(dòng)作較慢，一般僅限于四肢。家族性舞蹈病病程是進(jìn)行性加重，易于區(qū)別。
皮下小結(jié)的鑒別：在小兒時(shí)期偶見(jiàn)良性非風(fēng)濕性皮下小結(jié)，可見(jiàn)于頭皮、肘部、前脛部及手足等處，其病理變化包括中心的纖維樣壞死和四周的組織細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。這種小結(jié)自然消失，也可復(fù)發(fā)，一般經(jīng)過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年之后不再發(fā)生?；颊叱〗Y(jié)之外沒(méi)有任何結(jié)締組織病的癥狀，其血清的抗核抗體和類(lèi)風(fēng)濕因子試驗(yàn)都是陰性。不需任何治療。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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